علائم و درمان سندرم و بیماری کوشینگ

سندرم کوشینگ به مجموعه ای از علائم بالینی گفته می شود که به دنبال مواجه درازمدت با مقادیر زیاد گلوکوکورتیکوئید ها ( کورتون یا کورتیزول ) ایجاد می شود.

علت سندرم کوشینگ و تفاوت آن با بیماری کوشینگ در چیست ؟

علت افزایش کورتیزول ( گلوکوکورتیکوئید ) یا فیزیولوژیک است یا پاتولوژیک.

علل افزایش فیزیولوژیک کورتیزول :

• استرس.
• حاملگی – مخصوصا در طی سه ماهه سوم بارداری.
• ورزش سنگین و منظم

علل افزایش پاتولوژیک کورتیزول :

• سندرم کوشینگ و بیماری کوشینگ.
• بیماری های روانی نظیر افسردگی یا اختلالات پانیک ، الکلیسم ، بی اشتهایی عصبی ( آنورکسیا نروزا )، محرومیت از الکل یا نارکوتیک ها.

سندرم کوشینگ اگزوژن ( برون زاد ) :

به علت تجویر خارجی ACTH یا گلوکوکورتیکوئید ها ایجاد می شود. پس درواقع دارویی است.

سندرم کوشینگ اندوژن ( درون زاد ) :

در این نوع سندرم کوشینگ به علت افزایش تولید گلوکوکورتیکوئیدها در داخل بدن ایجاد می شود که خود بر دو نوع است :

سندرم کوشینگ وابسته به ACTH :

علت ۸۵ درصد سندرم کوشینگ ، افزایش ACTH می باشد. اگر منشا تولید ACTH از غده هیپوفیز باشد ( مثلا آدنوم کورتیکوتروپ هیپوفیز ) به آن بیماری کوشینگ گفته می شود. و اگر منشا تولید ACTH خارج از غده هیپوفیز باشد به آن ترشح اکتوپیک ACTH می گویند.

تفاوت سندرم کوشینگ و بیماری کوشینگ در این است که در بیماری کوشینگ منشا تولید ACTH از هیپوفیز است اما در سندرم کوشینگ این طور نیست. 

مهم ترین علت ترشح اکتوپیک ACTH ، کارسینوم سلول کوچک ریه یا Small Cell lung Carcinoma است و در افراد مسن و سیگاری شایع است. این ها به کارسینوئید قفسه سینه ( ریه یا تیموس ) مبتلا هستند.

سندرم کوشینگ غیر وابسته به ACTH :

در این موارد پاتولوژی در خود غده آدرنال است. آدنوم های آدرنال ، کارسینوم های آدرنال و بیماری میکرو و ماکروندولر آدرنال از جمله عواملی هستند که بدون نیاز به ACTH شروع به تولید گلوکوکورتیکوئیدها می کنند.

علائم و نشانه های سندرم کوشینگ

افزایش گلوکوکورتیکوئیدها می تواند علائم زیادی ایجاد کند و متابولیسم کربوهیدرات ها و پروتئین ها و چربی ها را با اختلال مواجه کند. از جمله علائم سندرم ( والبته بیماری ) کوشینگ می توان به موارد زیر اشاره کرد :

• چاقی مرکزی و لاغری دست ها و پاها.
• قرمز شدن صورت ( Facial Plethora ).
• توده چربی در سوپراکلاویکولار ( بالای ترقوه ).
• Moon Face ( صورت گرد و دایره ای همچون ماه ).
• توده چربی در پشت گردن و ایجاد کوهان بوفالو ( Buffalo Hump ).
• ضعف عضلات پروگزیمال در کمربند شانه ای و لگنی. به همین علت بیماران ممکن است به سختی از جای خود بلند شوند و نمی توانند دستان خود را طولان بالای سر نگه دارند، مثلا با شانه کردن مو به سرعت خسته می شوند.
• اختلالات خواب و بی خوابی ، برانگیختگی در شب و غروب ، تغییرات خلقی.
• افزایش اشتها.
• افزایش فشار خون یا هیپرتانسیون.
• هیرسوتیسم ، ویریلیزاسیون و بی نظمی های قاعدگی ( بی نظمی عادت ماهانه یا متروراژی ).
• کاهش میل جنسی در هر دو جنس و اختلال نعوظ در آقایان.
• ایجاد آکنه در بزرگسالی.
• پوکی استخوان.
• ایجاد استریا ( خطوط ) بنفش یا ارغوانی با قطر بیشتر از ۱ سانتی متر.
• آب مروارید یا کاتاراکت.
• بهبودی دیرهنگام زخم ها و کبودی به دنبال آسیب مختصر.
• تغییر وضعیت روانی نظیر ضعف تمرکز، کاهش حافظه و یوفوریا.
• نازک شدن پوست بخصوص سر انگشتان.

یافته های آزمایشگاهی در کوشینگ

یافته های آزمایشگاهی ( نتایج آزمایش خون ) در سندرم کوشینگ عبارتند از :

1. افزایش آلکالن فسفاتاز ( ALP ).
2. گرانولوسیتوز و ترومبوسیتوز ( افزایش گلبول های سفید و پلاکت ها).
3. افزایش کلسترول و تری گلیسیرید خون. ( هیپرکلسترولمی و هیپرتری گلیسیریدمی ).
4. افزایش قند خون ، عدم تحمل گلوکز و یا حتی ایجاد دیابت شیرین.
5. کاهش پتاسیم خون و آلکالوز متابولیک ( اگر منشا ترشح ACTH اکتوپیک باشد ).

تشخیص سندرم کوشینگ و بیماری کوشینگ چگونه است ؟

در مرحله اول باید مطمئن شویم که گلوکوکورتیکوئید ها ( کورتیزول ) در بدن افزایش یافته یا به عبارتی فرد دچار هایپرکورتیزولیسم است. تست هایی که در این مرحله انجام می شوند عبارتند از :

۱- جمع آوری ادرار ۲۴ ساعته و اندازه گیری کورتیزول آزاد در ادرار ( UFC ) :

این تست برای تشخیص سندرم کوشینگ بسیار حساس است. در ۹۰ درصد مبتلایان به سندرم کوشینگ میزان کورتیزول آزاد ادرار بیشتر از ۵۰ میکروگرم است.

۲- آزمون مهار شبانه دگزامتازون با دوز پایین :

به عنوان یک تست غربالگری برای بیماران مشکوک به هیپرکورتیزولیسم به کار می رود. در این تست ۱ میلی گرم دگزامتازون خوراکی در ساعت ۱۱ شب تجویز می شود. اگر کورتیزول پلاسما در ساعت ۸ صبح فردا، بالاتر از ۱٫۸ میکروگرم / دسی لیتر باشد، نشانه هیپرکورتیزولیسم است.

۳- سنجش کورتیزول شبانه :

ترشح کورتیزول دارای یک ریتم شبانه روزی است، به طوری که بیشترین میزان کورتیزول در صبح زود ( بین ساعت ۶ تا ۸ ) و کمترین مقدار آن حوالی نیمه شب می باشد. در مبتلایان به سندرم کوشینگ این ریتم شبانه روزی کمرنگ می شود. اگر کورتیزول شبانه پلاسما بیش از ۵۰ درصد میزان کورتیزول صبح باشد، سندرم کوشینگ مطرح می گردد.

۴- سنجش کورتیزول شبانه بزاق :

می توان از سنجش کورتیزول بزاق آخر شب استفاده کرد که تستی با حساسیت و اختصاصیت بالا است.

تشخیص های افتراقی سندرم کوشینگ

بعد از اینکه در مرحله قبل ، مطمئن شدیم که فرد دچار هیپرکورتیزولیسم است، حال باید مشخص شود که علت افزایش کورتیزول چیست . در این مرحله باید سطح ACTH را اندازه گیری کنیم. اگر سطح ACTH پلاسما طبیعی یا بالا رفته باشد تشخیص بیماری کوشینگ ( تومور هیپوفیز – بالاتر تفاوت سندرم کوشینگ و بیماری کوشینگ را گفتیم ) یا سندرم ترشح اکتوپیک ACTH مطرح است.

اگر سطح ACTH پایین باشد و درواقع ACTH سرکوب شده باشد، یعنی پاتولوژی در داخل آدرنال است و احتمالا یک آدنوم آدرنال یا هیپرپلازی آدرنال یا کارسینوم آدرنال درکار است که در این مواقع باید تصویری برداری از آدرنال را انجام دهیم. CT اسکن در اولین مرحله از تصویر برداری آدرنال ، ارجح است.

تعیین افتراق بین بیماری کوشینگ با سندرم ترشح اکتوپیک ACTH:

برای این منظور از تست های زیر استفاده می شود :

۱- تست سرکوب دگزامتازون ( تست لیدل ) :

در این تست هر ۶ ساعت ، ۰٫۵ میلی گرم دگزامتازون خوراکی تا ۲ روز تجویر می شود و ۲ روز بعد، ۲ میلی گرم در هر ۶ ساعت ( دوز بالا ) مصرف می شود. اگر در روز دوم تجویر دوز بالای دگزامتازون، کورتیزول آزاد ادراری ( UFC ) به کمتر از ۱۰ درصد مقدار پایه برسد، آدنوم هیپوفیز و در واقع بیماری کوشینگ مطرح است در غیر این صورت ، سندرم ترشح اکتوپیک ACTH مطرح می شود.

۲- تست مهار شبانه دگزامتازون با دوز بالا :

در این تست میزان کورتیزول پایه در ساعت ۸ صبح مورد سنجش قرار می گیرد، سپس ۸ میلی گرم دگزامتازون در ساعت ۱۱ شب تجویز می شود، اگر در ساعت ۸ صبح فردا، میزان کورتیزول پلاسما به کمتر از ۵۰ درصد مقدار پایه کاهش یافت، بیماری کوشینگ مطرح است.

۳- تست CRH گوسفندی یا oCRH :

اگر تزریق CRH به فرد باعث افزایش سطح کورتیزول شود ، بیماری کوشینگ مطرح می شود.

۴- نمونه گیری دوطرفه از سینوس پتروزال تحتانی ( IPSS ):

در این روش یک نمونه خون وریدی جهت سنجش ACTH از هر دو سینوس پتروزال و یک نمونه خون وریدی همزمان قبل و بعد از تجویر وریدی oCRH گرفته می شود. اختلاف قابل توجه سطح ACTH بین نمونه سینوس پتروزال و خون محیطی چه قبل و چه بعد از تجویز oCRH به نفع بیماری کوشینگ هیپوفیزی است.

۵- تصویر برداری از هیپوفیز

تصویربرداری از هیپوفیز به کمک MRI با تجویز گادولینیوم انجام می شود. در این روش در صورت وجود آدنوم هیپوفیز، بیماری کوشینگ مطرح می شود البته نباید برای تشخیص بیماری کوشینگ صرفا بر MRI تکیه کرد.

درمان سندرم کوشینگ

درمان انتخابی برای تمام انواع سندرم کوشینگ جراحی و در برخی موارد رادیوتراپی ( اشعه درمانی ) است.

درمان کوشینگ هیپوفیزی یا بیماری کوشینگ

بیماران مبتلا به بیماری کوشینگ باید تحت جراحی هیپوفیز قرار گرفته و آدنوم خارج شود. درصورتی که بعد از جراحی هیپوفیز، همچنان کورتیزول بالا باشد باید آدرنالکتومی دو طرفه ( برداشتن آدرنال با جراحی ) انجام شود و متعاقب آن مصرف گلوکوکورتیکوئید و مینرالوکورتیکوئید جایگزین تا آخر عمر می باشد.

درمان سندرم ترشح اکتوپیک ACTH

در بیماران مبتلا به این سندرم باید به وسیله اسکن مناسب محل تومور مشخص شده و تومور از طریق جراحی خارج شود.

درمان آدنوم آدرنال ترشح کننده کورتیزول

درمان آدنوم آدرنال ، آدرنالکتومی یک طرفه است.

درمان کارسینوم آدرنال مترشحه کورتیزول

باید به کمک جراحی درمان شود اما پیش آگهی یا پروگنوز آن ضعیف بوده و تنها ۲۰ درصد بیماران بیشتر از ۱ سال از زمان تشخیص زنده می مانند.

سوالات متداول پیرامون سندرم و بیماری کوشینگ :

۱- بیماری کوشینگ در زنان چگونه است؟ علائم ، تشخیص و درمان بیماری کوشینگ در زنان و مردان یکسان است و تفاوت چندانی نمی کند. اما شیوع این بیماری در زنان اندکی بیشتر است. البته بجز در سنین پیش از بلوغ که در پسران شایع تر است.

۲- سندرم کوشینگ یعنی چه و تفاوت آن با بیماری کوشینگ چیست ؟  سندرم کوشینگ بطور کلی به افزایش کورتیزول گفته می شود اما اگر منشا افزایش کورتیزول، افزایش ACTH هیپوفیزی باشد به آن بیماری کوشینگ می گویند.

۳- آیا بیماری کوشینگ کشنده است ؟ خیر، درصورت تشخیص و درمان به موقع کشنده نبوده و بیمار می تواند زندگی عادی خود را داشته باشد.

۴- تریاد کوشینگ چیست و شامل چه علائمی است ؟ تریاد کوشینگ به مجموع سه علامت برادی کاردی ( کاهش ضربان قلب ) ، هیپرتانسیون سیستولیک ( افزایش فشار خون در سیستول و پهن شدن ضربان نبض) ، تنفس نامنظم و کاهش یافته گفته می شود. 

۵- درمان بیماری کوشینگ با طب سنتی یا گیاهی امکان پذیر است؟ خیر، درمان اصلی این بیماری جراحی بوده و طب سنتی و گیاهان دارویی تاثیری در درمان ندارند و حتی می توانند باعث بدتر شدن علائم و ایجاد عوارض جانبی شوند.