آرتریت پسوریاتیک یا آرتریت پسوریازیس (Psoriatic Arthritis) نوعی روماتیسم مفصلی و التهاب مفاصل پسوریازیس، و یک بیماری خود ایمنی بوده که معمولا در همراهی با پسوریازیس پوستی ایجاد می شود و جزو بیماری های روماتیسمی اسپوندیلوآرتروپاتی ها است. در ادامه به بررسی علائم، تشخیص، عوارض و درمان آرتریت پسوریاتیک می پردازیم.

آرتریت پسوریازیس چیست؟

آرتریت پسوریازیس یا آرتریت پسوریاتیک به یک بیماری عضلانی – استخوانی التهابی اشاره دارد که دارای ویژگی های خودایمن است و نوعی آرتریت التهابی می باشد که مشخصا در افراد مبتلا به بیماری پوستی پسوریازیس یافت می شوند.

تاریخچه بیماری

ارتباط میان آرتریت پسوریاتیک و بیماری پوستی پسوریازیس در قرن نوزدهم مورد توجه قرار گرفت. در دهه ۶۰ میلادی، بر اساس مطالعات اپیدمیولوژیک و بالینی، مشخص شد که، آرتریت پسوریاتیک برخلاف آرتریت روماتوئید، معمولا سرونگاتیو است، اغلب مفاصل بین انگشتی انتهایی یا دیستال (DIP) انگشتان دست و مهره ها و مفاصل ساکروایلیاک را مبتلا می کند، نماهای رادیوگرافیک مشخص و متمایزی دارد، و سابقه خانوادگی و ژنتیکی قابل ملاحظه ای نشان می دهد.

در دهه ۷۰ میلادی، آرتریت پسوریازیس در مقوله گسترده تر اسپوندیلوآرتریت ها (اسپوندیلوآرتروپاتی ها) جای داده شد.

میزان شیوع و بروز آرتریت پسوریازیسی

میزان شیوع آرتریت پسوریاتیک در میان افراد مبتلا به پسوریازیس از ۵ تا ۴۲ درصد متغیر است. به نظر می رسد میزان شیوع این آرتریت، همزمان با افزایش آگاهی نسبت به بیماری در حال افزایش است.

اطلاعات اخیر با استفاده از ابزارهای غربالگری نشان داده اند که بیشتر از ۲۰ درصد از افراد مبتلا به پسوریازیس، آرتریت پسوریاتیکی دارند که تشخیص داده نشده است.

مدت و شدت بیماری پوستی پسوریازیس احتمال پیشرفت آرتریت را در فرد افزایش می دهد.

میزان شیوع پسوریازیس در افراد سفید پوست، ۱ تا ۳ درصد برآورد می شود. پسوریازیس و آرتریت پسوریاتیک در سایر نژادها در غیاب عفونت HIV، شیوع کمتری دارند.

خطر ابتلا به بیماری پوستی پسوریازیس، آرتریت پسوریاتیک، و سایر اسپوندیلوآرتروپاتی ها، در بستگان درجه یک بیماران مبتلا به این آرتریت بیشتر است.

تا ۳۰ درصد از بیماران مبتلا به پسوریازیس، یک خویشاوند درجه یک مبتلا دارند. ابتلا همزمان به پسوریازیس در دوقلوهای تک تخمی (مونوزیگوت)، بین ۳۵ تا ۷۰ درصد بوده است.

ابتلای خانوادگی به پسوریازیس و آرتریت پسوریاتیک

احتمال ابتلا به پسوریازیس و آرتریت پسوریازیسی در خانواده درجه یک بیمار، بیشتر است. در همین راستا ژن هایی شناخته شده اند که در ابتلای به این بیماری نقش دارند. از جمله این ژن ها می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• HLA-B27: در افراد مبتلا به اسپوندیلوآرتروپاتی ها این ژن یافت می شود. مخصوصا در اسپوندیلیت آنکیلوزان.
• HLA-DR7، HLA-DQ3، HLA-B57

آسیب شناسی و تفاوت آرتریت پسوریاتیک با آرتریت روماتوئید

التهاب سینوویوم مفاصل یا سینوویت در آرتریت پسوریاتیک مشابه آرتریت روماتوئید است، اگرچه میزان هیپرپلازی و سلولاریته در آن تا حدی کمتر از آرتریت روماتوئید است.

الگوی عروقی سینوویوم در آرتریت پسوریازیس، مستقل از مدت بیماری، عموما بزرگتر و پیچ خورده تر از الگوی مربوطه در آرتریت روماتوئید است. برخی از مطالعات دلالت بر آن دارند که تمایل به فیبروز سینوویال در پسوریازیس بیشتر است. همچنین در این آرتریت، آنتریت بارز (با بافتی شبیه سایر اسپوندیلوآرتروپاتی) دیده می شود.

بیماری زایی

آرتریت پسوریاتیک تقریبا به طور قطعی یک بیماری خود ایمنی است و احتمالا مکانیسم های بیماری زایی آن با بیماری پوستی پسوریازیس مشترک هستند. در سینوویوم آرتریت پسوریاتیک هیپرپلازی لایه پوششی، ارتشاح منتشر با سلول های لنفوسیت T، سلول های لنفوسیت B، ماکروفاژها، و سلول های دارای گیرنده NK و تکثیر نوتروفیل ها همراه با روند آنژیوژنز (رگ زایی) دیده می شود.

سلول های لنفوسیت T که تکثیر شده اند، فراوانند و هم در پوست و هم در سینوویوم مفاصل یافت می شوند. اعتقاد بر آن است که سلولهای دندریتی پلاسماسیتوئید نقشی کلیدی در پسوریازیس دارند، و شواهدی مبنی بر نقش آنها در آرتریت پسوریازیسی وجود دارند.

ظهور بیش از حد سیتوکین های التهابی در سینوویوم و وجود IL1 بتا و TNF آلفا در آرتریت پسوریاتیک اثبات شده است.

علائم آرتریت پسوریاتیک

ابتلا به بیماری پسوریازیس در ۶۰ تا ۷۰ درصد از موارد، زود تر از آرتریت پسوریاتیک رخ می دهد. در ۱۵ تا ۲۰ درصد از موارد، آرتریت با فاصله ی ۱ سال از بیماری پوستی ایجاد می شود. در تقریبا ۱۵ تا ۲۰ درصد از موارد، آرتریت مقدم بر شروع پسوریازیس است و تشخیص بیماری را مشکل می کند.

شیوع بیماری در مردان و زنان تقریبا یکسان است. بیماری می تواند در دوران کودکی یا در دوران سالمندی روی دهد، اما معمولا در دهه چهارم یا پنجم زندگی، با میانگین سنی ۳۷ سال، آغاز می شود.

طیف آرتریت همراه با پسوریازیس بسیار گسترده است.

انواع آرتریت پسوریاتیک بر اساس الگوهای متداول

1. آرتریت مفاصل بین انگشتی انتهایی یا دیستال (DIP).
2. اولیگوآرتریت نامتقارن (الیگوآرتریت).
3. پلی آرتریت متقارن شبیه به آرتریت روماتوئید.
4. درگیری مفاصل محوری بدن نظیر مهره ها و مفاصل ساکروایلیاک.
5. آرتریت خورنده یا موتیلان (Arthritis Mutilans) که شکلی بسیار تخریبی از بیماری است.

این الگوها ثابت نیستند، و الگویی که با گذشت زمان برجا می ماند اغلب متفاوت از علائم اولیه ی آرتریت پسوریاتیک است.

انواع آرتریت پسوریاتیک بر اساس الگوی ۳ تایی

1. اولیگوآرتریت.
2. پلی آرتریت.
3. آرتریت محور بدن.

تغییرات ناخن در انگشتان دست یا پا در آرتریت پسوریاتیک بسیار شایع بوده و در ۹۰ درصد از موارد روی می دهد. در حالی که درگیر ناخن در پسوریازیس به تنهایی فقط در ۴۰ درصد از موارد دیده می شود.

پسوریازیس پوستولی (پوسچولی) (Pustular Psoriasis) با آرتریت شدیدتری همراه است.

علائمی که آرتریت پسوریازیس را از سایر آرتریت ها متمایز می کند چه هستند؟

دو علامت مهمی که این آرتریت را از سایر بیماری ها افتراق می دهد عبارتند از:

1. داکتیلیت: داکتیلیت در بیش از ۳۰ درصد از موارد ابتلا به آرتریت پسوریاتیک روی می دهد.
2. آنتزیت
3. تنوسینوویت

کوتاه شدگی انگشتان به دلیل استئولیز و از بین رفتن استخوان ها در آرتریت پسوریازیس شایع بوده و در مقایسه با آرتریت روماتوئید تمایل بسیار بالاتری برای آنکیلوز در مفاصل کوچک وجود دارد.

آنکیلوز ممکن است به سرعت یک یا چند مفصل بین انگشتی را درگیر کند.

درد و خشکی کمر و گردن نیز در آرتریت پسوریاتیک شایع هستند. آرتروپاتی محدود به مفاصل بین انگشتی انتهایی (دیستال – DIP) در تقریبا ۵ درصد از مبتلایان روی می دهد.

تغییرات ناخن در انگشتان مبتلا به آرتریت تقریبا همواره وجود دارند. در تقریبا ۳۰ درصد از بیماران، الگوی درگیری روماتیسم مفاصل بصورت اولیگوآرتریت نامتقارن بوده که معمولا همراه با درگیری یک زانو یا یک مفصل بزرگ دیگر با تعدادی از مفاصل کوچک در انگشتان دست یا پا به همراه داکتیلیت است.

پلی آرتریت متقارن در تقریبا ۴۰ درصد از بیماران مبتلا به آرتریت پسوریاتیکی در زمان مراجعه به پزشک وجود دارد. این اختلال از نظر مفاصل مبتلا ممکن است مشابه آرتریت روماتوئید بوده و غیرقابل تشخیص باشد، اما سایر علائم پسوریازیس نیز معمولا وجود دارند و از این نظر می توان بیماری را تشخیص داد.

درگیری ستون فقرات و مهره ها در آرتریت پسوریاتیک

در این بیماری تقریبا هر مفصلی از دست و پا می تواند مبتلا شود. آرتروپاتی محور بدن (مهره ها و لگن) بدون درگیری دست و پا در تقریبا ۵ درصد از بیماران یافت می شود. این اختلال ممکن است از نظر ظاهری مشابه اسپوندیلیت آنکیلوزان (Ankylosing Spondylitis) باشد. هر چند که آرتریت پسوریازیس همراه با درگیری ناخن بوده و از این نظر با اسپوندیلیت آنکیلوزان متفاوت است.

آرتریت خورنده یا موتیلان در آرتریت پسوریاتیک

درصد اندکی از مبتلایان به پسوریازیس، آرتریت خورنده یا موتیلان دارند، که در آن کوتاه شدگی گسترده انگشتان یا با اصطلاح تلسکوپی شدن انگشتان، گاه همراه با آنکیلوز و داکتیلیت در سایر انگشتان می تواند وجود داشته باشد.

پسوریازیس ناخن در آرتریت پسوریاتیک

درگیری ناخن چگونه است؟

شش الگوی درگیری ناخن شناسایی شده اند که عبارتند از:

1. حفره دارشدن (پیتینگ یا Nail Pitting).
2. پیدایش شیارهای افقی.
3. اونیکولیز یا جداشدن ناخن ها.
4. تغییر رنگ ناخن : حاشیه ناخن ها زرد می شود.
5. هیپرکراتوز دیستروفیک.
6. ترکیبی از الگوهای بالا.

علائم خارج مفصلی آرتریت پسوریاتیک

علائم خارج مفصلی اسپوندیلوآرتروپاتی ها در این آرتریت نیز شایع هستند. از جمله ی این علائم می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• التهاب چشم بصورت کونژنکتیویت یا یووئیت. برخلاف التهاب چشم یا یووئیت همراه با اسپوندیلیت آنکیلوزان، یووئیت در آرتریت پسوریازیس، بیشتری دوطرفه، مزمن و یا خلفی است.
• نارسایی دریچه آئورت در کمتر از۴ درصد بیماران یافت می شود.

آیا آرتریت پسوریازیس کشنده و ناتوان کننده است؟

در بدترین حالت، آرتریت پسوریاتیک شدید همراه با آرتریت خورنده یا موتیلان دست کم به اندازه آرتریت روماتوئید شدید، فلج کننده و در نهایت کشنده است. با این حال، برخلاف روماتوئید آرتریت، بسیاری از بیماران مبتلا به آرتریت پسوریازیس، پسرفت هایی را تجربه می کنند.

در مجموع، بیماری اروزیو یا ساینده، در بیشتر بیماران ایجاد می شود، بیماری پیشرونده همراه با دفورمیتی و ناتوانی شایع است، و در برخی از مطالعات، میزان مرگ و میر نسبت به جمعیت عمومی بسیار بالاتر بوده است.

به نظر می رسد که میزان مرگ ناشی از اختلالات قلبی – عروقی در بیماری پسوریازیس بیشتر باشد، و هم پسوریازیس و هم آرتروپاتی مربوطه که همراه با HIV دیده می شوند، تمایل دارند که شدید باشند و می توانند در جمعیت هایی روی دهند که نزد آنان افراد غیرآلوده به ویروس ایدز، پسوریازیس بسیار اندکی دارند. آنتروپاتی شدید، داکتیلیت و تخریب سریع و پیشرونده مفصل در مبتلایان به ایدز دیده می شوند، اما درگیری محور بدن بسیار نادر است. از این بیماری با درمان ضد رتروویروسی (درمان ایدز یا HIV) پیشگیری می شود، یا این که بیماران به درمان مذکور به خوبی پاسخ می دهند.

یافته های آزمایشگاهی و عکس برداری یا رادیولوژی

هیچ آزمون آزمایشگاهی مشخصی وجود ندارد که بتواند تشخیص آرتریت پسوریاتیک را قطعی کند. ESR و CRP در این بیماری اغلب افزایش می یابند. درصد اندکی از بیماران ممکن است تیتر پایین فاکتور روماتوئید (rheumatoid factor) یا آنتی بادی های ضد هسته ای (ANA – antinuclear antibody) داشته باشند.

حدود ۱۰ درصد از بیماران مبتلا به این آرتریت، آنتی بادی های ضد CCP دارند. در صورت وجود پسوریازیس شدید و گسترده، اسید اوریک ممکن است بالا برود. HLA – B27 در ۵۰ تا ۷۰ درصد از بیماران مبتلا به درگیری محور بدن وجود دارد، ولی فقط در ۲۰ درصد از بیماران مبتلا به درگیری مفاصل انگشتان دست و پا یافت می شود.

نشانه های آرتریت پسوریازیس دست و پا در رادیوگرافی

• درگیری مفاصل بین انگشتی انتهایی (DIP): شامل دفرمیتی کلاسیک قلم در جام (pencil-in-cup deformity)، سائدیگی حاشیه ای همراه با تکثیر استخوانی مجاور آن (ریش ریش شدن).
• آنکیلوز مفاصل کوچک.
• استئولیز استخوان بند انگشت و کف دست، همراه با تلسکوپی شدن انگشتان و پریوستیت.
• ایجاد استخوان جدید در مناطق آنتزیت.

نشانه های آرتریت پسوریاتیک ستون مهره ها و لگن در رادیوگرافی

• ساکروایلئیت نامتقارن.
• آرتریت پسوریاتیک به میزان کمتری نسبت به اسپوندیلیت آنکیلوزان، مفصل زایگوآپوفیزیال را درگیر می کند.
• وجود سیندسموفیت های حجیم، غیر حاشیه ای و ویرگولی شکل، که در مقایسه با سندسموفیت های حاشیه ای اسپوندیلیت آنکیلوزان از تعداد، تقارن و ظرافت کمتری برخوردارند.
• هیپرپری استوز کرکی (پرزدار) بر روی بخش قدامی تنه مهره ها.
• درگیری شدید مهره های گردنی، همراه با تمایل به نیمه دررفتگی مهره اول و دوم گردن، اما درگیر نشدن نسبی مهره های سینه ای و کمری.
• استخوانی شدن اطراف مهره ای.

سونوگرافی و MRI هر دو آنتزیت و ضخیم شدگی های غلاف تاندون را که ارزیابی شان در معاینه فیزیکی می تواند دشوار باشد، به آسانی نمایان می سازند. یک بررسی از طریق MRI که اخیرا بر روی ۶۸ بیمار مبتلا به آرتریت پسوریاتیک انجام شد، ساکروایلئیت را در ۳۵ درصد موارد نشان داد (بدون ارتباط با B27 ولی در تطابق با محدودیت حرکت مهره ها).

تشخیص آرتریت پسوریاتیک با معیارهای کاسپار (CASPAR) چگونه انجام می شود؟

تشخیص معیارهای طبقه بندی آرتریت پسوریازیس (CASPAR) در سال ۲۰۰۶ معرفی و با استقبال گسترده ای روبرو شدند. حساسیت و ویژگی آنها بیش از ۹۰٪ است، و این معیارها برای تشخیص زودرس سودمندند. این معیارها بر اساس تاریخچه، وجود پسوریازیس، نشانه ها و علائم مشخص درگیری مفاصل محیطی یا مهرها، و یافته های حاصل از تصویربرداری قرار دارند.

هنگامی که آرتریت مقدم بر پسوریازیس است، پسوریازیس تشخیص داده نشده یا پنهان است، یا درگیری مفصل شباهت زیادی به شکل دیگری از آرتریت دارد، تشخیص می تواند تردیدآمیز و دشوار باشد.

راه های درمان آرتریت پسوریاتیک و درمان التهاب مفاصل پسوریازیس

بهترین راه درمان آرتریت پسوریاتیک آن است که همزمان هم پسوریازیس پوستی درمان شود و هم درگیری مفصلی.

استفاده از داروهای ضد TNF آلفا برای درمان آرتریت پسوریازیس بسیار موثر بوده اند. برطرف شدن سریع و قابل ملاحظه آرتریت و ضایعات پوستی در درمان با داروهای اتانرسپت (Etanercept)، اینفلیکسی ماب (Infliximab)، آدالیموماب (Adalimumab) و گولیموماب (golimumab) دیده شده است.

بسیاری از بیمارانی که به این درمان ها پاسخ دادند، به آرتریت مزمن که به همه ی درمان های پیشین مقاوم بود و نیز بیماری پوستی شدید مبتلا بودند.

اوستکناماب (ustekinumab)، که یک آنتی بادی تک دودمانی بر ضد زیرواحد مشترک p40 در ۲۳-IL و ۱۲-IL است، درمان موثری برای پسوریازیس است.

داروهای جدید و درمان های جدید آرتریت پسوریاتیک و پسوریازیس پوستی

• داروهای ضد ۱۷-IL، همانند secukinumab و brodalumab.
• مهارگر خوراکی فسفودی استراز به نام apremilast.

متوتروکسات (Methotrexate) و داروهای ضد مالاریا نظیر هیدروکسی کلورکین در درمان آرتریت پسوریاتیک و پسوریازیس پوستی تاثیر چندانی نداشتند، اما در برخی از کارآزمایی ها امید بخش بوده اند و به طور کلی فایده استفاده از آن ها هنوز مشخص نیست.

سایر داروهای مؤثر در درمان پسوریازیس که برای آرتریت پسوریاتیک نیز مفید هستند عبارتند از:

• سیکلوسپورین.
• مشتقات اسید رتینوئیک
• پسورالن همراه با پرتو فرابنفش PUVA ) A ).

درباره استفاده از طلا و داروهای ضد مالاریا، که دردرمان آرتریت روماتوئید به طور گسترده ای مورد استفاده قرار گرفته اند، در آرتریت پسوریازیس اختلاف نظر وجود دارد. بر اساس یک مطالعه کنترل شده، لفلونومید (مهارگر پیریمیدین سنتتاز) در پسوریازیس و آرتریت پسوریازیسی هر دو سودمند است.