درماتیت دور دهان و اطراف لب

درماتیت دور دهان (Perioral Dermatitis) که با عنوان درماتیت اطراف دهان و صورت (Periorificial Dermatitis) نیز شناخته می‌شود، یک بیماری پوستی التهابی بوده که باعث ایجاد پاپول‌های پوسته‌‌ریزی دهنده‌‌‌ی متعددی در اطراف دهان، بینی و چشم‌ها می‌شود. هرچند که این بیماری بیشتر شبیه اگزما است اما می‌تواند علائمی مشابه آکنه‌های پوستی و آکنه روزاسه نیز ایجاد نماید. علت درماتیت دور دهان هنوز به خوبی مشخص نشده است اما مجموعه‌ای از عوامل بیرونی و درونی می‌توانند در ایجاد آن نقش داشته باشند. درمان اصلی درماتیت، شامل استفاده از ضدالتهاب‌های موضعی و آنتی‌بیوتیک‌های موضعی یا سیستمیک است که بطور کامل در این مقاله مورد بررسی قرار خواهند گرفت. درماتیت دور دهان می‌تواند با سوزش، خارش، خشکی اطراف دهان و ایجاد لکه‌ها و قرمزی دور لب همراه باشد. در ادامه به بررسی علائم، تشخیص و درمان درماتیت دور دهان اعم از درمان‌های خانگی، پماد‌ها و نیز نحوه درمان در دوران بارداری می‌پردازیم.

درماتیت دور دهان چیست؟

همانطور که گفته شد، درماتیت اطراف دهان که با نام درماتیت صورت و دهان نیز شناخته می‌شود یک اختلال پوستی است که خود را بیشتر بصورت پاپول‌های پوسته‌دهنده در اطراف دهان، بینی، و چشم‌ها نشان می‌دهد.

درماتیت دور دهان با خشکی و پوسته‌پوسته شدن اطراف لب و دهان و نیز قرمزی دور لب همراه است. همچنین ممکن است پاپول‌هایی که در اطراف دهان ایجاد شده‌اند حاوی مایعاتی باشند که در صورت پاره‌ شدن پاپول، این مایعات بی‌رنگی از آن‌ خارج شود.

سن شایع ابتلا به این بیماری بین ۱۵ تا ۵۰ سال است، هرچند که بعضی اوقات در کودکان نیز رخ می‌دهد. البته درماتیت می تواند در هر سنی رخ دهد.

اپیدمیولوژی

درماتیت دور دهان در سراسر دنیا و در همه‌ی نژادها و قومیت‌ها دیده می‌شود. این بیماری بیشتر خانم‌های ۱۶ تا ۴۵ سال را درگیر می‌کند هر چند که در افراد مسن، کودکان و مردان نیز دیده می‌شود.

علت درماتیت دور دهان چیست؟

علل اصلی ایجاد این بیماری هنوز به خوبی شناخته نشده‌اند. سابقه‌ی آتوپی (ازدیاد حساسیت) در بسیاری از این بیماران دیده می‌شود که همین امر موجب افزایش حساسیت پوست به محرک‌های خارجی می‌شود و خطر ایجاد درماتیت را بالا می‌برد. در همین زمینه پیشنهاد‌ می‌کنیم که مقاله مربوط به درماتیت آتوپیک را مطالعه کنید.

همچنین استفاده از کورتیکواستروئيد‌های موضعی نیز می‌تواند موجب عود یا بدتر شدن بیماری شود. بطوری که بیمار در ابتدا جهت درمان از این دارو‌ها استفاده می‌کند اما بعد از مدتی و با قطع دارو یا حتی ادامه‌ی استفاده از دارو، بیماری عود می‌کند و بدتر می‌شود.

از طرفی، وجود فوزوباکتریوم (Fusobacterium) در ضایعات پوستی ناشی از درماتیت، احتمال علت باکتریایی را برای این بیماری مطرح می‌کند.

همچنین تحقیقات نشان داده‌اند که استفاده متداول از مرطوب کننده‌ها و فرآورده‌های فلورینه ممکن است علت درماتیت دور دهان باشد.

بنابراین بطور کلی نمی‌توان علت مشخصی برای این بیماری مشخص کرد و علل زمینه‌ای عامل ایجاد بیماری به خوبی مشخص نشده‌اند.

علائم درماتیت دور دهان چیست؟

ضایعات پوستی در درماتیت دور دهان و لب معمولا اطراف دهان شروع می شوند، ولی گاهی نواحی اطراف بینی و اطراف چشم ها را نیز درگیر می کنند. بنابراین این درماتیت صرفا محدود به اطراف لب و دهان نیست و اطراف چشم ها و بینی نیز ممکن است درگیر شوند.

درماتیت دور دهان معمولا بدون علامت است. خارش شایع ترین علامت در این بیماران است. بسیاری از بیماران ممکن است برای درمان درماتیت دور دهان، بینی یا چشم از استروئیدهای موضعی (کورتون پوستی یا موضعی) استفاده کرده باشند، این داروها بهبود موقت ایجاد می کنند، ولی استفاده از آن ها ممکن است در طولانی مدت باعث ایجاد درماتیت مقاوم به درمان شود.

پاپول ها و پوستول هایی به اندازه نوک سنجاق روی یک زمینه قرمز و پوسته دهنده، محدود به چانه و چین های بینی و لب ها هستند. یک ناحیه پاک و غیر گرفتار در اطراف حاشیه قرمز لب وجود دارد.

تشکیل پوستول ها روی گونه ها و در مجاورت سوراخ های بینی شایع است. گاهی اوقات ضایعات پوستی در این بیماری محدود به ناحیه اطراف بینی باقی می ماند. گاهی نیز در قسمت خارجی چشم ها رخ می دهد. درماتیت دور دهان در کودکان اغلب اطراف چشم ها و بینی را درگیر می کند.

تشخیص های افتراقی

• آکنه.
• روزاسه.
• درماتیت سبورئیک.
• درماتیت آتوپیک (اگزمایی).
• زردزخم.

سیر و پیش آگهی بیماری

در درماتیت دور دهان، درجات مختلفی از درگیری مشاهده می شود. بثورات و ضایعات اطراف دهان و لکه های دور لب برای چند ماه باقی می مانند. این درماتیت با درمان خوراکی، معمولا در مدت ۲ هفته برطرف می شود اما عود و بازگشت بیماری بسیار شایع است و بعد از چند ماه دوباره ایجاد می شود.

اگر درماتیت دور دهان عود کرد باید درمان با داروهای جدید آغاز شود و گاه درمان نگهدارنده دراز مدت لازم است.

درمان درماتیت دور دهان

درمان موضعی

درمان درماتیت دور دهان و سوزش و لکه های اطراف لب بصورت موضعی شامل استفاده از داروهای زیر است:

• کرم یا پماد پوستی ۱ درصد مترونیدازول نظیر متروژل (MetroGel).
• قطره سولفاستامید سدیم ۱۰ درصد به اضافه گوگرد ۵ درصد (سولفاست – آر Sulfacet – R).
• تامپون، محلول یا لوسیون کلیندامایسین یا اریترومایسین ۲ درصد محلول.
• پماد پیمکرولیموس ۱ درصد (Elidel).
• پماد تاکرولیموس ۰٫۱ درصد (Protopic).

اخیرا مطالعاتی انجام شده که تاثیر پماد ایورمکتین هم در درمان ضایعات پوستی ثابت کرده است.

درمان با آنتی بیوتیک ها خوراکی

اگر یک دوره ۴ تا ۶ هفته ای درمان موضعی درماتیت دور دهان بی نتیجه باشد، آنتی بیوتیک های خوراکی به مدت ۲ تا ۴ هفته تجویز می شوند. آنتی بیوتیک های خوراکی برای درمان سوزش دور لب عبارتند از:

• تتراسایکلین (Tetracycline).
• اریترومایسین (Erythromycin).
• داکسی سایکلین (Doxycycline).
• مینوسایکلین (Minocycline).

پس از برطرف شدن بیماری، مصرف آنتی بیوتیک متوقف می شود یا بتدریج طی ۴ تا ۵ هفته قطع می گردد.

نکات مهمی که باید درباره درماتیت اطراف دهان بدانید

بیمار باید محدود کردن استفاده از مرطوب کننده ها را مد نظر قرار دهد. همچنین بیماران باید بدانند که استفاده طولانی مدت از استروئیدهای موضعی روی صورت، این بیماری را تشدید خواهد کرد.

قطع مصرف استروئیدهای موضعی سبب شعله ور شدن بیماری می شود، ولی این کار برای درمان بیماری ضروری است.

رتینوپاتی دیابتی (Diabetic Retinopathy) یکی از عوارض خطرناک بیماری دیابت است که می تواند باعث نابینایی فرد شود. دیابت می تواند تمام بخش های چشم بجز صلبیه یا اسکلرا را گرفتار نماید. شیوع رتینوپاتی دیابتی در تهران ۳۷ درصد و در یزد ۲۴ درصد گزارش شده است. در ادامه به تعریف رتینوپاتی دیابتی و انواع پرولیفراتیو و غیرپرولیفراتیو، علائم، تشخیص و درمان انواع بیماری های چشم در دیابت می پردازیم.

رتینوپاتی چشم چیست؟

رتینوپاتی چشم به معنی آسیب رتین یا شبکیه چشم است که می تواند علل مختلفی اعم از مادرزادی و اکتسابی داشته باشد. از جمله علل مهم رتینوپاتی چشم می توان به بیماری دیابت یا مرض قند اشاره کرد.

دیابت مهم ترین علت نابینایی اکتسابی در دنیا می باشد که عمدتا بیماران را در سنین بین 25 تا 75 سالگی درگیر می کند. مداخلات درمانی و پیشگیرانه زیادی برای جلوگیری از بیماری چشم در دیابت مطرح شده اند که در ادامه به بررسی آن ها می پردازیم.

فاکتور های خطر بیماری چشم در بیماران دیابتی

مهم ترین عوامل موثر در ابتلا به مشکلات چشمی در بیماران دیابتی، طول مدت ابتلا به دیابت و میزان کنترل قند خون است.

طول مدت دیابت

شیوع رتینوپانی با طول مدت ابتلا به دیابت رابطه مستقیم دارد. بنابراین اگر مدت زیادیست که به دیابت مبتلا هستید و هنوز معاینه چشم نشده اید بهتر است در اسرع وقت به چشم پزشک مراجعه کنید.

کنترل نامناسب قند خون در دیابت

عدم کنترل دیابت، پیشرفت رتینوپاتی دیابتی را تسریع می کند. کنترل دقیق دیابت در دراز مدت از ایجاد عوارض میکروواسکولار نظیر رتینوپاتی، نفروپاتی (درگیری کلیه) و نوروپاتی (درگیری اعصاب) جلوگیری می کند. بنابراین اگر مبتلا به دیابت هستید و نمی خواهید مشکلی از نظر بینایی و چشم پیدا کنید باید قند خون خود را به دقت کنترل کنید.

سایر فاکتورهای خطر ابتلا به رتینوپاتی دیابتی

• حاملگی
  • چون رتینوپاتی دیابتی در حاملگی می تواند شدت یابد، هر خانم دیابتی که حامله می شود، باید در سه ماه اول حاملگی و سپس هر سه ماه یک بار تا زایمان توسط چشم پزشک معاینه شود.
• فشارخون یا هیپرتانسیون
  • به مبتلایان به دیابت پیشنهاد می کنیم که برای مراقبت از چشم های خود، حتما فشارخون خود را به درستی کنترل کنند. فشارخون هدف در بیماران دیابتی کمتر از ۱۳/۸ است.
• تنگی شدید شریان کاروتید
• بیماری های کلیوی ناشی از دیابت
  • حتما بیماران دیابتی برای مراقبت از چشم های خود و جلوگیری از خونریزی چشم باید به طور منظم توسط نفرولوژیست معاینه شوند.
• آنمی یا کم خونی
  • درمان کم خونی در دیابت با کاهش خطر درگیری چشم همراه است.

نشانه های رتینوپاتی دیابتی

بسیاری از بیماران مبتلا به رتینوپاتی چشم تا زمان رسیدن بیماری به مراحل انتهایی، علائم و نشانه ای ندارند. به دلیل اهمیت این بیماری و احتمال پیشرفت سریع رتینوپاتی، باید بیماران مبتلا به دیابت بطور مرتب تحت غربالگی و معاینه ته چشم قرار گیرند.

در معاینه ته چشم این بیماران می توان اختلال در عروق شبکیه را مشاهده نمود. افزایش نفوذ پذیری عروق، انسداد عروقی و ایسکمی شبکیه و نیز خون ریزی در رتینوپاتی دیابتی غیر پرولیفراتیو مشهود است.

در رتینوپاتی پرولیفراتیو به دنبال تولید فاکتورهای تحریک کننده رشد نظیر فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF)، اریتروپویتین و … عروق ریز جدیدی ساخته می شود که این عروق بسیار شکننده هستند و دچار خونریزی می شوند.

بعضی بیماران به دلیل خونریزی ویتره یا زجاجیه ممکن است با شکایت از ایجاد پرده برروی محدوده بینایی خود مراجعه نمایند. وجود اجسام شناور در جلوی چشم، کاهش حدت بینایی که با عینک اصلاح نمی شود نیز از جمله سایر نشانه های رتینوپاتی چشم در بیماران دیابتی است.

زمان انجام معاینات چشم در بیماران دیابتی

در مبتلایان به دیابت نوع ۱

در این بیماران، غربالگری ۳ سال پس از تشخیص دیابت و سپس سالیانه باید انجام شود. در هر معاینه، ته چشم با مردمک باز معاینه می شود (فوندوسکوپی).

در مبتلایان به دیابت نوع ۲

به علت بی علامت بودن بیماری، بلافاصله پس از تشخیص دیابت نوع ۲، لازم است معاینه چشمی جهت بررسی رتینوپاتی دیابتی انجام شود. اگر درگیری شبکیه وجود نداشت معاینات بعدی بصورت سالیانه خواهد بود و در صورت وجود رتینوپاتی غیرپرولیفراتیو خفیف، معاینات پیگیری هر ۶ تا ۹ ماه و درصورت وجود رتینوپاتی دیابتی غیرپرولیفراتیو شدید، معاینات هر ۳ تا ۴ ماه انجام می شود.

رتینوپاتی دیابتی غیرپرولیفراتیو

رتینوپاتی دیابتی غیرپرولیفراتیو شایع ترین نوع رتینوپاتی دیابتی بوده که به علت افزایش نفوذ پذیری و نشت از عروق کوچک به شبکیه ایجاد می شود. در این مرحله، تغییرات داخل شبکیه می باشند. این مرحله در صورت عدم وجود ماکولوپاتی، موجب کاهش حدت بینایی (Visual Acuity) نمی شود.

نشانه های گرفتاری شبکیه غیرپرولیفراتیو در بیماران دیابتی عبارتند از:

• میکروآنوریسم (زودرس ترین علامت).
• اگزودای سخت یا Hard Exudate، لکه های کوچک زردرنگ در شبکیه هستند.
• خونریزی شعله شمعی در لایه های سطحی و خونریزی نقطه ای به طور شایع در لایه های عمقی شبکیه مشاهده می شوند.

طبقه بندی رتینوپاتی دیابتی غیرپرولیفراتیو

1. خفیف: با وجود حداقل یک میکروآنوریسم مشخص می شود.
2. متوسط: میکروآنوریسم های متعدد، خونریزی شبکیه، تسبیحی شدن وریدها و یا نقاط Cotton Wool مشاهده می شوند. نقاط Cotton Wool، لکه های سفیدرنگ در سطح شبکیه بوده که به علت ایسکمی لایه فیبرهای عصبی (Nerve Fiber Layer) بوجود می آیند.
3. شدید: اگر خونریزی های شبکیه در چهارربع، تسبیحی شدن وریدها در دو ربع، یا Interaretinal Microvascular Abnormalities یا به اختصار IRMA شدید در یک ربع وجود داشته باشد یعنی رتینوپاتی دیابتی غیرپرولیفراتیو شدید است.

درمان رتینوپاتی دیابتی غیرپرولیفراتیو

درگیری شبکیه در بیماران دیابتی اگر از نوع غیرپرولیفراتیو باشد و خونریزی شدید یا جداشدگی شبکیه ایجاد نکرده باشد نیازی به درمان ندارد و بیمار صرفا باید برای معاینه به طور منظم به چشم پزشک مراجعه کند.

ماکولوپاتی دیابتی

ادم ماکولا شایع ترین علت کاهش دید در بیماران مبتلا به رتینوپاتی دیابتی در مرحله غیرپرولیفراتیو بوده که در دیابت نوع ۲ شایع تر است.

علائم درگیری ماکولا شبکیه در دیابت

تظاهر ماکولوپاتی دیابتی بر خلاف رتینوپاتی دیابتی، کاهش تدریجی بینایی مرکزی است، به طوری که بیمار در خواندن کلمات ریز، مشاهده علائم راهنمایی و رانندگی دچار مشکل می شود. تشخیص ماکولوپاتی توسط معاینه بالینی می باشد.

درمان ماکولوپاتی دیابتی

ماکولوپاتی اگر علائم واضحی داشته باشد باید درمان شود. درمان ماکولوپاتی دیابتی توسط فوتوکوآگولاسیون لیزری و همچنین تزریق عوامل ضدرگزایی به داخل چشم صورت می گیرد.

رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو

این نوع رتینوپاتی در دیابت پیشرفته رخ می دهد. در این مرحله به دلیل هیپوکسی شدید شبکیه، عوامل رگ زا (VEGF) ترشح می شوند که موجب ایجاد عروق نابجا (نئوواسکولاریزاسیون) و فیبروز شبکیه می شوند. عروق جدید فاقد پریسیت بوده و شکننده می باشند و به آسانی خونریزی می کنند.

عوارض رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو

عروق نابجا (نئوواسکولاریزاسیون) موجب خونریزی به درون زجاجیه و جداشدگی کششی شبکیه می شوند که هردو با افت و کاهش بینایی همراه هستند.

در نهایت نابینایی در دیابت ممکن است به دلیلی زیر رخ دهد:

1. خونریزی وسیع و پایدار در زجاجیه.
2. جداشدگی کششی شبکیه.
3. گلوکوم نئوواسکولار به دلیل ایجاد عروق خونی جدید در عنبیه (Rubeosis Iridis) و زاویه اتاق قدامی.

درمان رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو

هدف از درمان به تاخیر انداختن یا کند کردن پیشرفت بیماری است.

درمان شامل موارد زیر می شود:

1. درمان دارویی رتینوپاتی دیابت: درمان دارویی با رژیم غذایی و انسولین، ایجاد رتینوپاتی و سرعت پیشرفت آن را به تاخیر می اندازد. بنابراین کنترل قند خون و داشتن سبک زندگی سالم در کنترل بیماری چشم در مبتلایان به قندخون بالا بسیار موثر است.
2. فتوکوآگولاسیون لیزری: فتوکوآگولاسیون شبکیه با لیزر در رتینوپاتی پرولیفراتیو انجام می شود. لیزر شبکیه چشم در دیابتی ها به این صورت انجام می شود که عروق خونریزی دهنده شبکیه را بسوزانند تا از احتمال خونریزی مجدد به درون زجاجیه و شبکیه کاسته شود.
3. ویترکتومی یا تخلیه زجاجیه: در صورت ایجاد خونریزی شدید و پایدار داخل زجاجیه و پارگی کششی شبکیه، ویترکتومی باید انجام شود.

سایر درگیری های چشمی در دیابت

۱- تغییرات عدسی در دیابت

دیابت موجب دو نوع کاتاراکت (آب مروارید) می شود:

1. آب مروارید پیری یا Senile: این نوع کاتاراکت در بیماران دیابتی زودتر ایجاد شده و سیر سریع تری دارد.
2. آب مروارید دیابتی حاد: این نوع کاتاراکت ناشایع است. در افراد جوان با دیابت کنترل نشده بوجود می آید. کاتاراکت دیابتی، کدورت دوطرفه عدسی بوده که بصورت کدورت های نقطه ای در کورتکس عدسی مشاهده می شود و به آن دانه های برف (Snow Flake) گفته می شود. بنابراین نوجوانان و جوانانی که بدون علت مشخص دچار آب مروارید یا کاتاراکت می شوند حتما باید از نظر ابتلا به دیابت بررسی شوند.
3. تغییر قدر انکساری عدسی: افزایش قند خون و مایع زلالیه، موجب ورود قند به درون عدسی شده و به علت تغییرات اسموتیک، آب وارد عدسی می شود. تورم عدسی باعث افزایش قدرت انکساری و نزدیک بینی می شود. بنابراین هرگاه تغییرات سریعی در عیب انکساری (دوربینی و نزدیک بینی) بوجود آید، بیمار باید از نظر ابتلا به دیابت بررسی شود.

۲- فلج اعصاب خارجی چشمی

دیابت علت شایع فلج اعصاب عضلات حرکتی چشم بوده که با اختلال در خونرسانی عروق اعصاب موجب فلج آن ها می شود. دوبینی ناگهانی علامت شایع فلج عضلات حرکتی چشم است که در اکثر موارد بعد از چند ماه به صورت خود به خودی بهبود می یابد.

فلج عصب زوج سوم (اکولوموتور)

شایع ترین عصب مغزی درگیر در دیابت، زوج سوم مغزی است. فلج زوج سوم بدون درگیری مردمک است. اگر مردمک در فلج زوج سوم درگیر باشد باید به فکر آنوریسم شریان ارتباطی خلفی مغز بود.

فلج اعصاب ۴ و ۶ در دیابت به صورت نادرتری مشاهده می شوند.

۳- تغییرات عنبیه در دیابت

تغییرات عنبیه بصورت زیر است :

• کاهش واکنش مردمک به نور و قطره میدریاتیک به دلیل تجمع گلیکوژن در اپی تلیوم و عضلات اسفنکتر مردمک.
• تشکیل عروق جدید در سطح قدامی عنبیه (Rubeosis Iridis).
• هایفمای خود به خودی.
• گلوکوم نئوواسکولار ثانویه به تشکیل عروق جدید که موجب انسداد در جریان زلالیه می شود.

۴- کراتیت نوروتروفیک

به دلیل نوروپاتی در اعصاب حسی قرنیه (عصب ۵ یا تری ژمینال)، احتمال ایجاد کراتیت و زخم های مقاوم قرنیه در مبتلایان به دیابت بالا می رود.

آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis) که با نام روماتیسم مفصلی نیز شناخته می شود، یک بیماری مزمن التهابی و خودایمنی بوده که با پلی آرتریت قرینه مفاصل کوچک مشخص می شود. در ادامه به بررسی علائم، تشخیص و درمان و نیز داروهای جدیدی آرتریت روماتوئید و رماتیسم می پردازیم و به این سوالات پاسخ می دهیم که روماتیسم مفصلی چیست؟ انواع آن کدام است؟ آیا روماتیسم مفصلی کشنده است و عاقبت بیماران آن چگونه خواهد بود؟

آرتریت روماتوئید یا روماتیسم مفصلی چیست؟

آرتریت روماتوئید یا روماتیسم مفصلی یک بیماری مزمن التهابی با علت ناشناخته است که با پلی آرتریت متقارن دست و پا تشخیص داده می شود.

این بیماری شایع ترین نوع آرتریت مزمن التهابی است و معمولا باعث صدمه مفصلی و ناتوانی بدنی می شود. از آنجا که آرتریت روماتوئید یک بیماری سیستمیک است، می تواند موجب ایجاد علائم خارج مفصلی شود، که برخی از آنها عبارتند از:

• خستگی و ضعف.
• ندول های زیر پوستی.
• درگیری ریه.
• درگیری قلب و پریکاردیت.
• نوروپاتی محیطی.
• واسکولیت.
• اختلالات خونی و هماتولوژیک.

اطلاعات حاصل از تعداد زیادی از پژوهش های پایه و بالینی در طول دو دهه گذشته الگوهای کنونی برای تشخیص و درمان روماتیسم مفصلی را متحول کرده اند.

آنتی بادی های سرمی ضد پپتید حلقوی سیترولینه (anti-CCP) هم اکنون شاخص بیولوژیک ارزشمندی محسوب می شوند که از نظر تشخیص و پیش آگهی اهمیت دارد.

پیشرفت های حاصله در روش های تصویربرداری توانایی ما را در تشخیص التهاب و تخریب مفصل در آرتریت روماتوئید افزایش داده اند.

با شناسایی ژن های جدید مرتبط با بیماری و کشف بعدی مسیرهای مولکولی بیماری زایی، اطلاعات ما درباره این بیماری افزایش یافته است. البته با وجود این دستاوردها، درک ناقص مسیرهای بیماری زایی آغازین آرتریت روماتوئید همچنان مانع بزرگی در برابر درمان این بیماری و پیشگیری از آن است.

در دو دهه اخیر بهبود قابل ملاحظه ای در درمان آرتریت روماتوئید و روماتیسم مفصلی پدید آمده است. امروزه کمتر بیماری دچار آرتریت فلج کننده و ناتوان کننده می شود. قسمت عمده این پیشرفت ناشی از توسعه ی تجهیزات درمانی شروع سریع درمان بوده است.

سن ابتلا به روماتیسم مفصلی یا آرتریت روماتوئید

میزان ابتلا به آرتریت روماتوئید بین سن ۲۵ تا ۵۵ سالگی افزایش می یابد، و پس از آن تا ۷۵ سالگی ثابت شده و سپس کاهش می یابد.

میزان بروز و شیوع بیماری

آرتریت روماتوئید یا روماتیسم مفصلی تقریبا ۰٫۵ تا ۱ درصد از افراد بزرگسال در سراسر جهان را مبتلا می کند. میزان بروز این بیماری در دهه های اخیر رو به کاهش بوده است.

آرتریت روماتوئید در زنان شایع تر از مردان است. بنابراین احتمال می دهند که هورمون های جنسی از جمله استروژن در ایجاد این بیماری نقش داشته باشند.

علائم و نشانه های آرتریت روماتوئید و روماتیسم مفصلی

بررسی علائم داخل و خارج مفصلی

علائم روماتیسم مفصلی در زمان مراجعه بیمار به پزشک، ناشی از التهاب مفاصل، تاندون ها و بورس ها هستند. بیماران اغلب از خشکی مفاصل در آغاز صبح شکایت دارند که بیش از ۱ ساعت طول می کشد و با فعالیت بدنی و شروع روز بهبود می یابد.

نخستین مفاصل مبتلا معمولا مفاصل کوچک دست و پا هستند. الگوی آغازین درگیری مفصل می تواند تک مفصلی یا مونوآرتیکولار، کم فصلی یا الیگوآرتیکولار (۴ مفصل)، یا چند مفصلی یا پلی آرتیکولار (بیش از ۵ مفصل) معمولا بصورت متقارن باشد.

آرتریت تمایزنیافته یا نامشخص

در برخی از بیمارانی که به یک نوع آرتریت التهابی مبتلا هستند، تعداد مفاصل درگیر و سایر علائم آنقدر کم است که نمی توان تشخیص آرتریت روماتوئید را در آنها مطرح کرد. این بیماران که مبتلا به یک نوع آرتریت تمایزنیافته یا نامشخص هستند، به احتمال زیاد بعدا تشخیص آرتریت روماتوئید در آنها مطرح می شود. این ها دارای تعداد بیشتری از مفصل حساس و متورم، نتیجه مثبت آزمون فاکتور روماتوئید (RF) سرم یا آنتی بادی های ضد CCP، و امتیاز بیشتری از نظر ناتوانی بدنی هستند.

درگیری مفاصل کوچک در آرتریت روماتوئید

پس از استقرار بیماری روماتیسم مفصلی، مفاصل مچ دست، متاکارپوفالانژیال (MCP) و بین بندی انگشتان پروگزیمال (PIP) بیشترین مفاصل مبتلا را تشکیل می دهند.

درگیری مفصل بین بندی انگشتی انتهایی یا دیستال (DIP) می تواند در آرتریت روماتوئید روی دهد، اما معمولا علامتی از استئوآرتریت یا آرتروز هم زمان است.

تنوسینوویت تاندون فلکسور یک شاه علامت آرتریت روماتوئید است و موجب کاهش دامنه حرکت مفصل، کاهش قدرت گرفتن اشیا و انگشتان ماشه ای (Trigger Finger) می شود.

تخریب پیشرونده مفاصل و بافت های نرم می تواند موجب دفرمیتی های مزمن برگشت ناپذیر شود. انحراف اولنار ناشی از نیمه دررفتگی مفاصل متاکارپوفالانژیال (MCP) همراه با نیمه دررفتگی بند پروگزیمال رو به سطح کف دستی (Volar Subluxation) دست است.

اکستانسیون بیش از حد مفصل بین بندی انگشتان همراه با فلکسیون مفصل بین بندی انتهایی انگشتان (DIP) را به اصطلاح دفرمیتی گردن قو (swan neck deformity) می نامند.

فلکسیون بیش از حد مفصل بین بندی انگشتان همراه با اکستانسیون مفصل بین بندی انتهایی انگشتان (DIP) را به اصطلاح دفرمیتی بوتونیر (boutonniere deformity) می نامند.

نیمه دررفتگی (Subluxation) نخستین مفصل متاکارپوفالانژیال (MCP) همراه با اکستانسیون بیش از حد نخستین مفصل بین بندی انگشتان (PIP) را دفورمیتی خط Z می نامند.

علت این دفرمیتی ها در آرتریت روماتوئید و روماتیسم مفصلی ناشی از صدمه به تاندون ها، کپسول مفصل و سایر بافت های نرم در این مفاصل کوچک است.

التهاب اطراف زائده استیلوئید اولنا و تنوسینوویت اکستانسور اولنار مچ دست می توانند موجب نیمه دررفتگی بخش انتهایی یا دیستال اولنا شوند، که موجب ایجاد علامت کلید پیانو (Piano Key Sign) زائده استیلوئید اولنا می شود. اگرچه درگیری مفصل متاتارسوفالانژیال (MTP) علامتی از مراحل اولیه بیماری در پنجه پا است، اما مچ پا و منطقه تارسال میانی معمولا در مراحل بعدی سیر بیماری مبتلا می شوند و معمولا زمینه را برای صافی کف پا (flat foot) فراهم می کنند.

درگیری مفاصل بزرگ در آرتریت روماتوئید

مفاصل بزرگ، شامل زانو و شانه، اغلب در بیماری پیشرفته مبتلا می شوند، اگرچه می توانند تا سال ها پس از آغاز بیماری بدون علامت باقی بمانند.

درگیری مفصل میان مهره های اول و دوم گردن، به دلیل قابلیت آن در ایجاد میلوپاتی فشارنده و فشار بر نخاع و اختلال کارکرد نورولوژیک، از اهمیت بالینی برخوردار است.

علائم نورولوژیک در روماتیسم مفصلی به ندرت علامت یا نشانه آغازین بیماری ستون مهره ها هستند، این علائم با گذشت زمان و پیشرفت بیماری، به دلیل نیمه در رفتگی و ناپیداری مهره های اول و دوم گردنی (C2 و C1) ایجاد می شوند. میزان شیوع نیمه دررفتگی مهره گردنی در سالیان اخیر کاهش یافته است، و هم اکنون در کمتر از ۱۰ درصد از بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید روی می دهد.

روماتیسم مفصلی برخلاف اسپوندیلوآرتروپاتی ها، به ندرت مهره های سینه ای و کمری را مبتلا می کند. ناهنجاری های رادیوگرافیک مفصل تمپورومندیبولار به فراوانی در بیماران مبتلا به بیماری مفصلی آرتریت روماتوئید یافت می شوند، اما به ندرت با نشانه های قابل توجه یا اختلال کارکرد فک همراه هستند.

علائم خارج مفصلی بیماری رماتیسم مفصلی آرتریت روماتوئید

علائم خارج مفصلی می توانند حتی پیش از آغاز آرتریت، ایجاد شوند.

چه افرادی احتمال بیشتری برای ابتلا به بیماری خارج مفصلی دارند؟

• مصرف سیگار
• آغاز زودرس ناتوانی بدنی شدید.
• نتیجه مثبت آزمایش RF سرم.

ندول های زیرپوستی، سندرم شوگرن ثانویه، ندول های ریوی، و کم خونی یا آنمی از جمله شایع ترین علائم خارج مفصلی بیماری آرتریت روماتوئید هستند.

بررسی های اخیر نشانگر کاهش محسوسی در میزان بروز و شدت برخی از علائم و نشانه های خارج مفصلی، به ویژه سندرم فلتی و واسکولیت، بوده اند.

علائم سرشتی (Constitutional)

این علائم و نشانه ها شامل کاهش وزن، تب، خستگی، احساس کسالت، افسردگی و کاشکسی هستند. علائم سرشتی نشانه ی وجود التهاب در بدن بوده و ممکن است حتی پیش از آغاز علائم مفصلی پدید آیند. در مجموع، وجود تب بیش از ۳۸٫۳ درجه سلسیوس یا ۱۰۱ درجه فارنهایت در هر زمان در خلال سیر بیماری، باید شک به وجود واسکولیت سیستمیک یا عفونت را برانگیزد.

ندول های پوستی روماتوئید (Rheumatoid nodules)

ندول ها ندول های زیر پوستی در ۳۰ تا ۴۰ درصد از بیماران و با فراوانی بیشتر در افراد واجد بالاترین میزان فعالیت بیماری، نتیجه مثبت آزمایش RF سرم، و شواهد رادیوگرافیک سائیدگی های مفصلی یافت می شوند.

ویژگی ندول های پوستی در آرتریت روماتوئید چیست؟ ندول ها هنگام لمس معمولا سفت، غیرحساس و چسبیده به ضریع، تاندون ها یا بورس ها هستند و در مناطقی از استخوان بندی پدید می آیند که در معرض ضربه یا تحریک مکرر قرار دارند (مانند آرنج یا تاندون آشیل). آنها همچنین می توانند در ریه ها، پلور (پرده جنب)، پریکارد قلب، و صفاق ایجاد شوند. ندول ها، اگرچه می توانند با عفونت، زخم شدگی و گانگرن همراه باشند، ولی معمولا خوش خیم هستند.

سندرم شوگرن و روماتیسم مفصلی آرتریت روماتوئید

سندرم شوگرن ثانویه با وجود کراتوکنژنکتیویت سیکا یا خشکی چشم ها (Keratoconjunctivitis sicca) یا گزروستومی (Xerostomia) یا خشکی دهان همراه با یک بیماری دیگر روماتیسمی تعریف می شود. تقریبا ۱۰ درصد از بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید به سندرم شوگرن ثانویه نیز مبتلا هستند.

علائم ریوی و روماتیسم

پلوریت (التهاب پرده ی جنب یا پلور) شایع ترین علامت ریوی آرتریت روماتوئید است و می تواند با درد پلوریتیک سینه و تنگی نفس و نیز صدای مالش سایشی (Friction Rub) و افیوژن پلور ایجاد کند. ترشحات پرده جنب یا به اصطلاح افیوژن های پلور تمایل دارند که اگزوداتیو باشند و شمار مونوسیت ها و نوتروفیل ها در آن ها بالا است.

بیماری بافت بینابینی ریه (ILD- Interstitial Lung Disease) نیز می تواند در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید ایجاد شود و عوارضی مانند سرفه خشک و تنگی نفس پیشرونده ایجاد کند. بیماری بافت بینابینی ریه می تواند با سیگارکشیدن مرتبط باشد و عموما در بیماران با میزان بالاتر فعالیت بیماری دیده می شود هر چند در ۳ تا ۵ درصد از بیماران ممکن است قبل از شروع علائم مفصلی ایجاد شود.

تشخیص بیماری ریه در روماتیسم مفصلی به سادگی از طریق CT – اسکن قفسه سینه با قدرت تمایز بالا (High Resolution CT Scan – HRCT) مطرح می شود. آزمون کارکرد ریه با فلوسیتومتری نشانگر یک الگوی محدود کننده (مثلا، کاهش ظرفیت ریه) همراه با کاهش ظرفیت انتشاری برای منواکسید کربن (DLco) است.

وجود بیماری بافت بینابینی ریه (ILD) با پیش آگهی بدی همراه است.البته بیماری ریوی ثانوی به آرتریت روماتوئید بهتر از بیماری های ریوی ایدیوپاتیک به درمان از طریق دارو های سرکوب کننده ایمنی پاسخ می دهد.

ندول های ریوی ممکن است منفرد یا متعدد باشند. سندرم کاپلان زیرگروه نادری از اختلالات ندولی ریه است که مشخصه آن پیدایش ندول ها و پنوموکونیوز پس از قرارگیری در معرض سیلیس است. سایر یافته های ریوی که شیوع کمتری دارند عبارتند از برونشیولیت تنفسی و برونشکتازی.

علائم قلبی در آرتریت روماتوئید

پریکارد شایع ترین محل درگیری قلبی در روماتیسم مفصلی است. با این حال، با وجود این حقیقت که درگیری پریکارد می تواند در تقریبا نیمی از این بیماران در اکوکاردیوگرافی یا کالبدشکافی تشخیص داده شود، اما علائم بالینی پریکاردیت در کمتر از ۱۰ درصد از بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید ایجاد می شود.

کاردیومیوپاتی علامتی دیگر از این آرتریت بوده که اهمیت بالینی دارد و می تواند ناشی از میوکاردیت نکروزان یا گرانولوماتو، بیماری شریان کرونری، یا اختلال دیاستولی باشد. این اختلال نیز می تواند بدون نشانه و علامت باشد و تنها از طریق اکوکاردیوگرافی یا MRI قلبی تشخیص داده شود. به ندرت، عضله قلب می تواند حاوی ندول های روماتوئید یا ارتشاح آمیلوئید باشد.

نارسایی (رگورژیتاسیون) دریچه میترال شایع ترین ناهنجاری دریچه ای در این بیماری بوده و شیوع آن بیش از میزانی است که در جمعیت عمومی یافت می شود.

واسکولیت روماتوئید

واسکولیت روماتوئید با بیشترین شیوع در بیماران دارای بیماری طول کشیده، نتیجه مثبت آزمایش RF سرم و کاهش میزان کمپلمان خون دیده می شود.

میزان کلی بروز واسکولیت بسیار پایین و کمتر از ۱ درصد است. علائم پوستی واسکولیت روماتوئید متغیر و شامل پتشی، پورپورا، انفارکتوس و زخم انگشتان، گانگرن و در موارد شدید زخم های بزرگ دردناک در اندام تحتانی و پا ها هستند.

زخم های واسکولیتی که تمایز آنها از زخم های ناشی از نارسایی وریدی ممکن است دشوار باشد، می توانند با داروهای سرکوبگر ایمنی و نیز پیوند پوست به طور موفقیت آمیز درمان شوند.

نوروپاتی های حسی و حرکتی، مانند منونوریت مولتیپلکس، ممکن است همراه با واسکولیت روماتوئید سیستمیک پدید آیند.

علائم خونی و هماتولوژیک

کم خونی یا آنمی نرموکروم و نرموسیتیک غالبا در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید ایجاد می شد و شایع ترین اختلال هماتولوژیک یا خونی است. شدت کم خونی متناسب با شدت التهاب بوده و با سطح CRP و ESR سرم مطابقت دارد.

تعداد پلاکت ها (Platelets) نیز در آرتریت روماتوئید بالا می رود. کاهش پلاکت یا ترومبوسیتوپنی به دلیل واکنش های ایمنی در این بیماری نادر است.

سندرم فلتی با علائم بالینی زیر در کمتر از ۱ درصد از ببیماران دیده می شود:

• نوتروپنی (کاهش نوتروفیل ها).
• بزرگی طحال (اسپلنومگالی).
• عفونت و ندول ریه.

لوسمی لنفوسیتی بزرگ گرانولی سلول های T-LGL ) T ) می تواند علائم مشابهی با سندرم فلتی داشته باشد و معمولا همراه با آرتریت روماتوئید ایجاد می شود. علامت این لوسمی، رشد تدریجی و بدون درد و بی سروصدای سلول های LGL است، که موجب نوتروپنی و بزرگی طحال می شود. T-LGL برخلاف سندرم فلتی، در اوایل آرتریت روماتوئید روی می دهد. لکوپنی یا کاهش گلبول های سفید در معمولا رخ نمی دهد و اگر ایجاد شود بخاطر درمان دارویی است.

لنفوم و آرتریت روماتوئید

خطر ابتلا به لنفوم در بیماران مبتلا به روماتیسم مفصلی در مقایسه با سایر افراد، دو تا چهار برابر است. شایع ترین نوع لنفوم در این افراد عبارت است از یک لنفوم سلول B منتشر بزرگ (DLBL). اگر در فرد مبتلا به آرتریت روماتوئید، فعالیت بیماری شدید باشد یا سندرم فلتی وجود داشته باشد، خطر پیدایش لنفوم افزایش می یابد.

بیماری قلبی عروقی و روماتیسم مفصلی

بیماری قلبی عروقی شایع ترین علت مرگ در بیماران مبتلا به روماتیسم مفصلی است. میزان بروز بیماری شریان کرونری و آترواسکلروز کاروتید در بیماران مبتلا به این آرتریت التهابی، از جمعیت عمومی بالاتر است.

همچنین، میزان نارسایی قلب در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید تقریبا دو برابر جمعیت عمومی است.

استئوپروز و پوکی استخوان

استئوپروز یا پوکی استخوان در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید یا روماتیسم مفصلی از افراد هم سن و هم جنس شایع تر است. در این بیماری، احتمالا التهاب مفصل به بقیه بدن گسترش می یابد و موجب از دست رفتن بافت های استخوانی می شود. همچنین مصرف دراز مدت گلوکوکورتیکوئیدها و کورتون ها و بی تحرکی ناشی از ناتوانی بیمار نیز در ایجاد پوکی استخوان یا استئوپروز نقش دارند.

احتمال شکستگی لگن یا هیپ در بیماران مبتلا به این آرتریت بیشتر است و این شکستگی ها نشانه ی مهم افزایش میزان ناتوانی و مرگ و میر در این بیماری هستند.

کاهش آندروژن ها یا هورمون های مردانه (هیپوآندروژنیسم)

میزان میانگین سرمی تستوسترون (Testosterone)، هورمون لوتئینیزه کننده (LH) و دی هیدرو اپی آندروسترون (DHEA) در مردان و زنان یائسه ای که به آرتریت روماتوئید مبتلا هستند، از افراد سالم کمتر است. از آنجا که سطح پایین تستوسترون یا هورمون مردانه می تواند موجب استئوپروز یا پوکی استخوان شود، مردان مبتلا به کمبود آندروژن باید تحت درمان جایگزینی آندروژن قرار گیرند.

تشخیص آرتریت روماتوئید و روماتیسم مفصلی چگونه انجام می شود؟

تشخیص آرتریت روماتوئید براساس علائم و نشانه های بیماری انجام می شود و بررسی های آزمایشگاهی و رادیوگرافی اطلاعات تکمیلی مهمی برای تشخیص این بیماری در اختیار پزشک قرار می دهند.

معیارها یا کرایتریاهای تشخیص آرتریت روماتوئید از سوی کالج روماتولوژی آمریکا تعیین شده اند. این معیارهای تشخیصی حداکثر ۱۰ امتیاز دارند و اگر فردی بیشتر از ۶ امتیاز بگیرد، تشخیص آرتریت روماتوئید در وی قطعی خواهد بود.

معیارهای تشخیصی جدید کاملا با معیارهای قدیمی تفاوت دارند. یکی از موارد مطرح شده در معیارهای جدید وجود آنتی بادی های ضد CCP یعنی Anti-CCP در سرم است، که اختصاصیت آن برای تشخیص آرتریت روماتوئید از روماتوئید فاکتور (RF) بیشتر است.

همچنین وجود ندول های پوستی روماتوئید یا وجود علائمی از صدمات مفصلی در رادیوگرافی، در معیارهای تشخیصی جدید در نظر گرفته نمی شوند، زیرا یافته های فوق به ندرت در مراحل اولیه بیماری ایجاد می شوند.

آزمایش تشخیص روماتیسم مفصلی یا آرتریت روماتوئید و تفسیر آن

در بیماران مبتلا به بیماری های التهابی سیستمیک مانند آرتریت روماتوئید، افزایش پروتئین های فاز حاد نظیر CRP و نیز افزایش ESR یافت می شود.

وجود آنتی بادی ضد CCP یا Anti-CPP و نیز مثبت بودن فاکتور روماتوئید یا RF برای افتراق آرتریت روماتوئید از سایر آرتریت ها اهمیت دارد، هرچند که فاکتور روماتوئید یا RF خاص آرتریت روماتوئید نبوده و ممکن است همراه با سایر بیماری های التهابی مزمن که آرتریت ایجاد می کنند نیز دیده شود.

همچنین RF یا فاکتور روماتوئید فقط در آزمایش خون ۸۰ درصد از افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید یافت می شود و بنابراین منفی بودن آن، ابتلا به بیماری را رد نمی کند.

این فاکتور همچنین در سایر بیماری های بافت همبند و بیماری های روماتیسمی نیز یافت می شود. از جمله بیماری هایی که RF در آن ها مثبت است می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• سندرم شوگرن اولیه.
• لوپوس اریتماتوی سیستمیک.
• کرایوگلوبولینمی مختلط اساسی نوع II.
• عفونت های مزمن مانند اندوکاردیت باکتریایی تحت حاد و هپاتیت B و C.

همچنین این فاکتور ممکن است در افراد سالم نیز مثبت شود. مخصوصا در افراد مسن.

مثبت بودن آنتی بادی ضد CCP یا Anti-CCP در آزمایش خون برای تشخیص آرتریت روماتوئید بسیار اختصاصی است و بنابراین اگر فردی Anti-CCP مثبت بود و علائمی از یک آرتریت التهابی نیز داشت باید به آرتریت روماتوئید یا روماتیسم مفصلی شک کرد.

وجود آنتی بادی ضد CCP یا Anti-CPP در خون و نیز مثبت بودن فاکتور روماتوئید یا RF در آزمایش خون از نظر پیش آگهی نیز ارزش دارد، و این افراد معمولا به آرتریت شدید تری مبتلا شده و علائم خارج مفصلی بیشتری پیدا می کنند.

آزمایش مایع مفصلی (مایع سینوویال) برای تشخیص روماتیسم مفصلی

آزمایش مایع مفصلی (مایع سینوویال) در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید، نشان دهنده ی یک حالت التهابی است.

شمار سلول های سفید خون (WBC) در مایع سینوویال می تواند بسیار متفاوت باشد، اما معمولا بین ۵ تا ۵۰ هزار بوده و غالبا از نوع نوتروفیل هستند. برخلاف آرتروز یا استئوآرتریت که تعداد گلبول های سفید مایع مفصلیشان کمتر از ۲ هزار عدد است.

از نظر بالینی، آزمایش مایع مفصلی (مایع سینوویال) در روماتیسم، از بیشترین ارزش جهت تشخیص یک آرتریت التهابی برخوردار است، و در عین حال عفونت یا آرتریت های ناشی از بلور مانند نقرس یا نقرس کاذب را رد می کند.

تصویربرداری از مفصل برای تشخیص آرتریت روماتوئید

تصویربرداری از مفصل برای تشخیص روماتیسم مفصلی وسیله ای ارزشمند برای تشخیص و پیگیری بیمار است. عکس ساده یا رادیوگرافی با اشعه X رایج ترین روش تصویربرداری است، اما با آن تنها می توان استخوان ها و فضای مفصلی را مشاهده کردن و بافت نرم قابل رویت نیست.

تصویربرداری با MRI و سونوگرافی می توانند تغییرات بافت های نرم مانند سینوویت، تنوسینوویت و افیوژن (افوزیون یا تجمع مایع در مفصل – effusion) را تشخیص دهند و نیز حساسیت بیشتری در تشخیص اختلالات استخوانی دارند.

معمولا در پزشکی امروزی جهت تشخیص و تحت نظر قرار دادن مفاصل درگیر در آرتریت روماتوئید به عکس های ساده یا رادیوگرافی با اشعه X اکتفا می کنند و معمولا نیازی به MRI نیست. با این حال، در برخی موارد خاص، MRI و سونوگرافی می توانند اطلاعات تشخیصی اضافه ای فراهم کنند که روند تصمیم گیری پزشک را هدایت کند. سونوگرافی عضلانی و استخوانی با داپلر، می تواند اروزیون ها یا سائیدگی های اطراف مفصلی و سینوویت (التهاب پرده سینوویم) را به خوبی نشان دهد و برای تشخیص روماتیسم مفصلی کاربرد دارد.

رادیوگرافی با اشعه X یا تصویربرداری ساده

مهم ترین نشانه ی آرتریت روماتوئید در رادیوگرافی ساده با اشعه X، وجود استئوپنی در اطراف مفصل است.

سایر علائم آرتریت در رادیوگرافی با اشعه X عبارتند از:

• تورم بافت نرم اطراف مفصل.
• کاهش فضای مفصلی و از بین رفتن تقارن آن.
• ساییدگی ها یا اروزیون های (Erosion) زیرغضروفی، که بیشتر در مچ دست و انگشتان دست (MCP و PIP) و انگشتان پا (MTP) یافت می شوند.

تصویربرداری با پرتو X در مراحل پیشرفته ی روماتیسم مفصلی می تواند نشان دهنده ی علائم تخریب شدید، شامل نیمه دررفتگی و کلاپس مفصل باشد.

ام آر آی MRI برای تشخیص روماتیسم مفصل

MRI از بیشترین حساسیت برای تشخیص سینوویت و افیوژن های مفصلی (افوزیون یا Effusion) و نیز تغییرات زودرس استخوان و مغز استخوان برخوردار است. این اختلالات بافت نرم اغلب قبل از اختلالات استخوانی ایجاد شده و بنابراین زودتر از تصویربرداری با اشعه X قابل مشاهده اند.

وجود تورم یا ادم مغز استخوان یکی از علائم زودرس بیماری التهابی مفصل محسوب می شود و می تواند پیدایش بعدی ساییدگی ها یا اروزیون ها را (Erosion) در رادیوگرافی ساده با اشعه X و نیز MRI پیش بینی کند. هزینه بالا و عدم دسترسی به MRI از جمله عواملی هستند که کاربرد بالینی معمول و روزمره آن را محدود می کنند.

سونوگرافی

سونوگرافی برای تشخیص آرتریت روماتوئید یا روماتیسم مفصلی، شامل داپلر رنگی قدرتی، می تواند ساییدگی ها
یا اروزیون های (Erosion) بیشتری را نسبت به رادیوگرافی ساده با اشعه X تشخیص دهد (به ویژه در مفاصلی که به آسانی در دسترس هستند).

این روش همچنین می تواند سینوویت (شامل افزایش میزان رگ های مفصل که نشان دهنده التهاب است) را تشخیص دهد. کارایی سونوگرافی وابسته به تجربه و مهارت رادیولوژیست است؛ اما این روش مزایایی در بر دارد که عبارتند از:

• قابلیت حمل آسان.
• نبود اشعه در سونوگرافی و ایمن بودن آن.
• هزینه پایین سونوگرافی در مقایسه با MRI.

عوامل فوق سونوگرافی را به یک روش جذاب و پرطرفدار تبدیل کرده اند.

سیر بیماری آرتریت روماتوئید چگونه است و عاقبت این بیماران چه می شود؟

سیر طبیعی روماتیسم مفصلی پیچیده و تحت تاثیر تعدادی از عوامل از جمله سن شروع بیماری، جنس، ژنتیک و اختلالات زمینه ای است که موجب می شود این بیماری در افراد مختلف، شدت متفاوتی داشته باشد. راه ساده ای برای پیش بینی عاقبت بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید وجود ندارد.

۱۰ درصد از بیماران مبتلا به آرتریت التهابی که دارای معیارهای تشخیصی ACR برای آرتریت روماتوئید هستند، در عرض ۶ ماه یک پسرفت و بهبودی خودبه خود پیدا خواهند کرد. با این حال، بیشتر بیماران الگویی از فعالیت مداوم و پیشرونده بیماری نشان خواهند داد که شدت آن با گذشت زمان کم و زیاد می شود.

تعداد کمی از بیماران دارای حملات انفجاری متناوب و عود آرتریت التهابی خواهند بود که دوره هایی از خاموشی (عدم فعالیت) بیماری در بین این حملات وجود دارد.

سرانجام، در تعداد اندکی از بیماران بدشانس ممکن است شکلی تهاجمی از آرتریت روماتوئید همراه با پیشروی سخت و رام نشدنی بیماری مفصلی شدید رخ دهد، اگرچه این سیر با پیدایش درمان های بیولوژیک جدید شیوع کمتری یافته است.

جدیدترین درمان آرتریت روماتوئید و روماتیسم مفصلی

درمان روماتیسم مفصلی و آرتریت روماتوئید با داروهای جدید

پیشرفت های درمانی مختلف در دو دهه گذشته چشم انداز درمانی آرتریت روماتوئید را تغییر داده اند. برخی از این پیشرفت ها عبارتند از:

• پیدایش داروی متوترکسات (Methotrexate) به عنوان اولین و بهترین داروی درمانی آرتریت روماتوئید در بین داروهای ضد روماتیسمی تعدیل گر بیماری (DMARD) برای درمان مراحل اولیه آرتریت.
• پیدایش داروهای بیولوژیک جدید و بسیار موثر و کارآمد که می توانند به تنهایی یا همراه با متوترکسات (Methotrexate) مورد استفاده قرار گیرند
• اثبات برتری رژیم های دارویی DMARD ترکیبی نسبت به متوترکسات به تنهایی.

تقسیم بندی داروهای درمانی روماتیسم مفصلی

بطور کلی داروهای درمانی آرتریت روماتوئید را می توان به گروه های زیر تقسیم کرد:

• داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی (NSAIDها).
• کورتون یا گلوکوکورتیکوئیدهامانند پردنیزون و متیل پردنیزولون.
• داروهای مرسوم و متداول ضد روماتیسمی تعدیل گر بیماری (DMARD)
• داروهای ضدروماتیسمی بیولوژیک یا DMARDهای بیولوژیک.

داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs)

داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی (NSAID) در گذشته درمان اصلی آرتریت روماتوئید محسوب می شدند، اما امروزه به عنوان درمان جانبی و کمکی روماتیسم مفصلی استفاده می شوند. داروهای ضدالتهاب غیر استروئیدی (NSAID) هم ضد درد هستند و هم ضد التهاب. اثرات ضد التهابی این داروها به دلیل توانایی آن ها در مهار غیرانتخابی سیکلواکسیژناز ۱ (۱-COX) و سیکلواکسیژناز ۲ (۲-COX) است.

برخی از افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید ممکن است به درمان با یک داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی (NSAID) خاص پاسخ بهتری بدهند. به دلیل احتمال پیدایش اثرات جانبی، شامل التهاب و زخم معده و بیماری زخم پپتیک و نیز اختلال کارکرد کلیه، مصرف طولانی مدت این داروها باید به حداقل برسد.

گلوکوکورتیکوئید ها یا کورتون ها

گلوکوکورتیکوئیدها در درمان روماتیسم مفصلی و آرتریت روماتوئید می توانند موثر باشند. از این داروها می توان برای مهار سریع آرتریت التهابی تا زمانی که بیمار به درمان با DMARDها پاسخ دهد استفاده کرد. همچنین یک دوره درمان با گلوکوکورتیکوئیدها به مدت ۱ تا ۲ هفته می تواند برای درمان حملات حاد آرتریت روماتوئید تجویز کرد.

تجویز درازمدت دوزهای پایین ( ۵ تا ۱۰ میلی گرم در روز) پردنیزون یا پردنیزولون نیز می تواند جهت مهار فعالیت بیماری در افرادی که پاسخ کافی به درمان با DMARD ها نمی دهند، به کار رود.

به دلیل خطر استئوپروز یا پوکی استخوان ناشی از مصرف کورتون و سایر عوارض درازمدت آن، بهترین روش آن است که کاربرد درازمدت درمان با دوز پایین پردنیزون یا پردنیزولون به حداقل برسد؛ هرچند که کاربرد درمان فوق در بسیاری از موارد اجتناب ناپذیر است. گلوکوکورتیکوئیدها با دوز بالا ممکن است برای درمان علائم و نشانه های خارج مفصلی شدید آرتریت روماتوئید (نظیر بیماری بینابینی بافت ریه) ضروری باشند.

همچنین، اگر بیمار یک یا چند مفصل مبتلا به رماتیسم دارد، پزشک می تواند تزریق درون مفصلی کورتون یا گلوکوکورتیکوئیده را نظیر استوناید تریامسینولون (Triamcinolone acetonide) در نظر داشته باشد.

همانطور که گفته شد، استئوپروز یا پوکی استخوان یکی از عوارض دراز مدت و مهم مصرف کورتون ها نظیر پردنیزون است. برای پیشگیری از استئوپروز یا پوکی استخوان در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید که از کورتون استفاده می کنند، می توان از بیس فسفونات ها استفاده کرد.

داروهای ضد روماتیسمی تعدیل کننده بیماری (DMARD)

این داروها باعث کند شدن یا جلوگیری از پیشرفت آرتریت روماتوئید و آسیب مفصلی و استخوانی می شوند.

DMARDهای متداول و مرسوم عبارتند از:

• هیدروکسی کلروکین (Hydroxychloroquine).
• سولفاسالازین (Sulfasalazine).
• متوترکسات (Methotrexate).
• لفلونوماید (Leflunomide).

اثر این داروها پس از ۶ تا ۱۲ هفته شروع می شود. متوترکسات داروی اصلی برای درمان آرتریت روماتوئید است که می تواند به تنهایی یا بصورت ترکیبی با سایر داروها مورد استفاده قرار گیرد.

این دارو در سال ۱۹۸۶ برای درمان روماتیسم مفصلی مجوز گرفت و همچنان داروی اصلی و شاخص از نظر کارایی و ایمن بودن در میان داروهای جدید است.

متوترکسات (Methotrexate)، با دوزهای مورد استفاده برای درمان آرتریت روماتوئید، موجب آزاد شدن آدنوزین از سلول ها می شود و بدین ترتیب یک اثر ضد التهابی ایجاد می کند.

تاثیر داروی لفلونوماید (Leflunomide) شبیه متوتروکسات است. در مطالعات و تحقیقاتی که برروی اثر لفلوماید صورت گرفته، این دارو برای درمان آرتریت روماتوئید به صورت تک درمانی یا همراه با متوترکسات و سایر DMARDها موثر بوده است.

داروی هیدروکسی کلروکین (Hydroxychloroquine) همانند سایر DMARDها شروع اثری آهسته دارد، اما پیشروی بیماری را به تاخیر نمی اندازد و بنابراین یک DMARD حقیقی محسوب نمی شود. هیدروکسی کلروکین معمولا برای درمان مراحل اولیه آرتریت التهابی خفیف یا به عنوان درمان جانبی و کمکی همراه با سایر DMARDها مورد استفاده قرار می گیرد.

سولفاسالازین (Sulfasalazine) میزان پیشرفت بیماری را کاهش می دهد و در درمان روماتیسم بسیار موثر است.

سایر داروهای ضد روماتیسمی تعدیل کننده بیماری (DMARD)

مینوسیکلین، املاح طلا، پنی سیلامین، آزاتیوپرین و سیکلوسپورین همگی با درجات متغیری از موفقیت برای درمان آرتریت روماتوئید مورد استفاده قرار گرفته اند؛ با این حال، داروهای مذکور امروزه به دلیل تأثیر غیرثابت و عوارض و سمیت شان به ندرت و فقط در موارد خاصی برای درمان روماتیسم مفصلی استفاده می شوند.

داروهای بیولوژیک ضد روماتیسمی تعدیل کننده بیماری (Biologic DMARDS)

DMARDهای بیولوژیک داروهای جدیدی هستند که درمان آرتریت روماتوئید را متحول کرده اند. ای داروها برای هدف گیری سیتوکین ها و مولکول های سلولی طراحی شده اند.

مهارکننده های TNF نخستین داروهای بیولوژیک بودند که برای درمان روماتیسم مفصلی مجوز گرفتند.

آناکینرا (Anakinra)، که یک آنتاگونیست گیرنده ۱-IL است، مدت کوتاهی پس از آن مجوز گرفت؛ اما، فواید آن در مقایسه با سایر فرآورده های بیولوژیک نسبتا اندک هستند. بنابراین، در شرایطی که داروهای موثرتری در دسترس هستند، این دارو به ندرت برای درمان آرتریت روماتوئید مورد استفاده قرار می گیرد.

داروهای بیولوژیک جدید برای درمان روماتیسم مفصلی عبارتند از:

• آباتاسپت (Abatacept).
• ریتوکسیماب (Rituximab).
• توسیلیزومب (Tocilizumab).

داروهای ضد TNF

هم اکنون، پنج داروی مهارکننده TNF – a برای درمان آرتریت روماتوئید مجوز گرفته اند.

اینفلیکسی ماب (infliximab) یک داروهای آنتی بادی تک دودمانی شیمری (بخشی از منشأ موش و بخشی از منشا انسان) است، در حالی که آدالیموماب (adalimumab) و گولیموماب (golimumab) آنتی بادی های تک دودمانی انسانی هستند.

اتانرسپت (etanercept) نیز یک داروی جدید بیولوژیکی برای درمان روماتیسم مفصلی است.

مطالعات و تحقیقاتی که برروی داروهای ضد TNF انجام شده ، نشان داده اند که همه ی داروهای مهارکننده TNF، علائم و نشانه های آرتریت روماتوئید را کاهش می دهند و پیشرفت بیماری و آسیب مفصلی را کند می کنند. همچنین این داروها کارکرد فیزیکی و کیفیت زندگی بیمار را بهبود می بخشند.

گاهی داروهای ضد TNF همراه با داروی متوترکسات برای درمان آرتریت روماتوئید مورد استفاده قرار می گیرند. این رژیم ترکیبی، که در بسیاری از موارد حداکثر تاثیر را در درمان روماتیسم مفصلی به همراه دارد، معمولا در درمان بیمارانی استفاده می شود که درمان با متوترکسات به تنهایی پاسخ کافی نداده اند.

داروهای ضد TNF نباید در بیماران دارای عفونت فعال یا سابقه حساسیت به این داروها مصرف شوند، و در بیماران با عفونت مزمن هپاتیت B یا نارسایی قلبی ممنوع هستند. یک عارضه ی عمده در مورد استفاده از این دارو ها، افزایش خطر عفونت، به ویژه عفونت قارچی فرصت طلب و فعال شدن مجدد سل نهفته است. به همین دلیل، همه ی بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید، پیش از آغاز درمان با داروهای ضد TNF باید از نظر ابتلا به سل نهفته مورد بررسی قرار گیرند.

خلاصه : بررسی روماتیسم مفصلی یا آرتریت روماتوئید

بررسی عوارض آرتری روماتوئید و روماتیسم مفصلی، علائم، تشخیص و درمان های جدید آن

درک بهتر بیماری زایی و درمان آرتریت روماتوئید، نحوه درمان و عاقبت بیماران مبتلا به این بیماری را بطور قابل توجهی متحول کرده است. عاقبت بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید بسیار بهتر از دوره پیش از پیدایش داروهای جدید بیولوژیک شده است. امروزه در مقایسه با سالیان قبل تعداد بیشتری از بیماران دچار ناتوانی شدید نشده و می توانند به کار خویش ادامه دهند (البته در بسیاری از موارد با ایجاد تغییرات در شغل شان).

نیاز به درمان روماتیسم مفصلی و نیز ویزیت های مکرر جهت بررسی درمان دارویی، لازمه سیستم مراقبت بهداشتی ما است. پزشکان مسئول مراقبت و روماتولوژیست ها باید آمادگی آن را داشته باشند که با همدیگر به صورت یک گروه کار کنند تا به بهترین اقدام ممکن دست یابند.

در بسیاری از موارد، روماتولوژیست ها روش کارشان را مورد طراحی مجدد قرار داده اند، به گونه ای که مشاوره از سوی پزشکان اولیه جهت هر بیمار مبتلا به مراحل اولیه آرتریت التهابی از اولویت بالایی برخوردار است.

با پیدایش تجهیزات و روشه ای درمانی جدید، رژیم های درمانی آرتریت روماتوئید روز به روز پیچیده تر می شوند. بیمارانی که این درمان ها را دریافت می کنند باید توسط پزشک به دقت مورد بررسی و پیگیری قرار گیرند تا خطر عوارض بیماری و داروها به حداقل برسد و هرگونه عارضه درمانی به سرعت مشخص گردد.

همچنین، پیشگیری از عوارض آرتریت روماتوئید مانند بیماری ایسکمیک قلب و استئوپروز یا پوکی استخوان و درمان آنها باید مدنظر باشد.

پژوهش درباره درمان های جدید آرتریت روماتوئید با کارایی و ایمنی بیشتر و جستجوی روش های درمانی که می توانند با سرعت بیشتری بیماری را مهار و آن را به مرحله پسرفت نزدیک تر کنند، همچنان ادامه خواهد یافت. با این حال، پیشگیری از روماتیسم مفصلی و درمان آن احتمالا نیازمند تحولات جدیدی در فهم ما از علت روماتیسم خواهد بود. این آگاهی ها و دانسته ها می توانند برآمده از بررسی هایی ژنتیکی باشند که مسیرهای اصلی و حیاتی مکانیسم های التهاب مفصل را مشخص می کنند.

یک هدف متعالی عبارت است از یافتن شاخص های بیولوژیک (بیومارکرها) که دریچه ای به سوی ابداع داروهای مختص هر فرد برای درمان روماتیسم مفصلی خواهد گشود.

تیروئیدیت ریدل (Riedel’s thyroiditis) که با نام تیروئیدیت فیبری مهاجم نیز شناخته می‌شود، یک بیماری التهابی مزمن است که غده تیروئيد را درگیر می‌کند و بافت فیبری محکمی را جایگزین بافت طبیعی تیروئيد می‌کند. این فرآیند فیبروتیک همراه با التهاب سلول‌های تک‌هسته‌ای است که می‌تواند علاوه بر غده ‌تیروئید، بافت‌ نرم اطراف آن را نیز درگیر کند و مشکلات عدیده‌ای برای بیمار ایجاد نماید. در ادامه به بررسی تیروئيدیت ریدل، علت ایجاد آن، علائم و عوارض و نیز نحوه تشخیص و درمان آن می‌پردازیم و به سؤالات شما پیرامون این بیماری نادر پاسخ می‌دهیم.

تیروئيدیت ریدل چیست؟

تیروئیدیت ریدل (تیروئیدیت فیبری مهاجم) یک فرآیند فیبروتیک مزمن است که برخلاف سایر بیماری‌های ارتشاحی و التهابی می‌تواند علاوه بر غده تیروئيد و بافت‌های اطراف آن نظیر غدد پاراتیروئيد، اعصاب راجعه‌ی حنجره و نای؛ دیواره قفسه‌سینه و ارگان‌ها و بافت‌های دور دست را نیز درگیر کند.

تیروئیدیت ریدل بسیار نادر است، میزان بروز آن حدود ۱ در هر ۱۰۰ هزار نفر و میزان شیوع آن کمتر از ۰٫۰۵ درصد تخمین زده می‌شود. زنان چهار برابر بیشتر از مردان در معرض ابتلا به این بیماری هستند.

تیروئیدیت ریدل عمدتاً در سنین بین ۳۰ تا ۵۰ سالگی رخ می‌دهد و میانگین سنی افراد مبتلا به آن حدوداً‌ ۴۷ سال تخمین زده شده است.

علت تیروئيدیت ریدل

علت این بیماری مشخص نیست. اعتقاد بر این است که ریدل یک بیماری سیستمیک است که غده تیروئيد به عنوان جزئی از این بیماری درگیر می‌شود.

این بیماری می‌تواند با ایجاد فیبروز، بسیاری از مناطق بدن نظیر فیبروز خلفی صفاقی، مدیاستینیت فیبروزان، کلانژیت اسکلروزان، پانکراتیت، فیبروز تومور کاذب اوربیت، و فیبروز التهابی سر و گردن را درگیر کند.

تیروئیدیت ریدل ممکن است در طیف بیماری سیستمیک مرتبط با ایمونوگلوبولین G4 (IgG4) قرار گیرد. در این بیماران سطح سرمی IgG4 و تعداد پلاسماسل‌های واجد IgG4 افزایش می‌یابد.

علائم و نشانه‌ها

معاینه فیزیکی و شرح‌حال

بیماران مبتلا به تیروئیدیت ریدل، اغلب با شکایت از بزرگ شدن تدریجی غده تیروئید (گواتر) مراجعه می‌کنند. آنها ممکن است فشار و درد در جلوی گردن، اختلال در بلع، گرفتگی صدا، تنگی نفس، سندرم ورید اجوف فوقانی (SVC syndrome) یا کم کاری پاراتیروئید داشته باشند.

بسیاری از بیماران مبتلا به تیروئیدیت ریدل دچار ضعف عمومی و خستگی می‌شوند، هر چند که کم‌کاری تیروئيد تنها در حدود یک سوم از بیماران دیده می‌شود.

در معاینه فیزیکی، اندازه غده تیروئید از کوچک تا بزرگ متفاوت است. معمولاً هر دو لوب بزرگ می شوند، اما بزرگی ممکن است نامتقارن باشد و گاهی اوقات به یک لوب محدود شود.

تیروئید دردناک نیست و نسبت به درد غیر حساس است. اما همچون سنگ، سخت شده است و به شدت به بافت نرم و ماهیچه های مجاور، از جمله عضلات استرنوکلیدوماستوئید (عضله جناغی پستانکی)، استرنوهیوئید (جناغی لامی) و استرنوتیروئید (جناغی سپری) چسبیده است.

فرآیند فیبروتیک ممکن است مری و نای را در بر گیرد و غدد لنفاوی مجاور ممکن است بزرگ شده و فرد مشکوک به سرطان تیروئيد شود.

یافته های معاینه فیزیکی به تنهایی برای ایجاد تشخیص در برخی بیماران کافی است.

آزمایش‌های تیروئيد در تیروئيدیت ریدل

بسیاری از بیماران مبتلا به تیروئیدیت ریدل غلظت هورمون تیروئید (T4 و T3) و TSH طبیعی دارند. همچنین از ۲۵ تا ۶۷ درصد از این بیماران به کم‌کاری تیروئید مبتلا هستند زیرا به دنبال تیروئيدیت ریدل، بافت تیروئيد تخریب شده یا بطور همزمان به تیروئيدیت هاشیموتو نیز مبتلا می‌شوند.

در دو سوم بیماران غلظت سرمی اتوآنتی‌بادی‌های تیروئید، یعنی آنتی تیروگلوبولین (Anti TG) و آنتی تیروئيد پراکسیداز (Anti TPO) افزایش می‌یابد، اما مقدار افرایش آن در تیروئیدیت ریدل از تیروئیدیت هاشیموتو کمتر است.

سایر آزمایشات خون

در بیماران مبتلا به تیروئیدیت ریدل باید سطح کلسیم و فسفر سرم نیز بررسی شود تا مشخص گردد که آیا بیمار به کم‌کاری پاراتیروئيد (هیپوپاراتیروئیدیسم) نیز مبتلا هست یا خیر.

تعداد گلبول‌های سفید خون (WBC) در این بیماری معمولاً طبیعی است. همچنین سطح ESR و CRP که شاخص‌های وجود التهاب هستند، ممکن است افزایش یافته باشد.

سونوگرافی

سونوگرافی ناحیه‌ی گردن در بیماران مبتلا به تیروئیدیت ریدل می‌تواند نشان‌دهنده‌ی ضایعات هیپواکو در عضلات اطراف غده‌ی تیروئید باشد. پیشنهاد می‌کنیم آناتومی غده تیروئيد را بخوانید.

سونوگرافی کالر داپلر تیروئید، نشان‌دهنده‌ی عدم وجود جریان خون طبیعی در غده تیروئید است.

ام آر آی (MRI) و سی‌تی اسکن (CT Scan)

سایر روش‌های تصویربرداری، اعم از ام آر آی (MRI) و سی‌تی اسکن (CT Scan) می‌توانند نشان‌دهنده‌ی گسترش فیبروز در بافت‌های اطراف غده‌ی تیروئید و حتی ارگان‌های دورتر نظیر ارگان‌های شکمی باشند.

ارتباط تیروئیدیت ریدل با هاشیموتو

تیروئیدیت ریدل می‌تواند با تیروئیدیت هاشیموتو مرتبط باشد. بسیاری از بیمارانی که به تیروئیدیت ریدل مبتلا‌ هستند، دارای سطح بالایی از آنتی‌بادی‌های ضد‌تیروئید نظیر Anti TPO و Anti TG می‌باشند. همچنین در پاتولوژی غده‌ی تیروئید که از FNA به دست آمده‌ است، کانون‌های ارتشاح لنفوسیت‌ها (نظیر هاشیموتو) دیده شده است.

تشخیص تیروئیدیت ریدل

برای تشخیص این بیماری باید ابتدا علائم و شرح‌حال بیمار را به طور دقیق بررسی کرد. پس از اینکه بر اساس شرح‌حال و معاینه‌ی بالینی به این بیماری مشکوک شدیم، حال باید تست‌های آزمایشگاهی و در ادامه بررسی پاتولوژی و سیتولوژی و نیز تصویربرداری انجام داد.

سیتولوژی با FNA

نمونه‌گیری (آسپیراسیون) با سوزن ظریف که به آن FNA نیز گفته می‌شود یکی از مهم‌ترین روش‌های تشخیص بیماری‌های تیروئید است اما در تیروئیدیت ریدل، باتوجه به اینکه بافت تیروئید بسیار سفت شده است، انجام FNA با مشکل رو به رو است و معمولاً تشخیص نیست و کمک چندانی به تشخیص نمی‌کند؛ هرچند که ممکن است پاتولوژیست با مشاهده‌ی سلول‌های حاصل از FNA، بافت فیبروز و ارتشاح سلول‌های تک‌هسته‌ای را گزارش کند.

پاتولوژی با بیوپسی باز

انجام بیوپسی باز و مشاهده‌ی بافت غده‌ی تیروئید در زیر میکروسکوپ، بهترین روش برای تشخیص قطعی تیروئیدیت ریدل است.

در پاتولوژی غده‌‌ی تیروئید، در مراحل اولیه‌ی بیماری، ارتشاح متراکم لنفوسیت‌ها، پلاسماسل‌ها، نوتروفیل‌ها و ائوزینوفیل‌ها دیده می‌شود. در مراحل بعدی و انتهایی بیماری، ارتشاح متراکم بافت فیبروز هیالینه که حاوی تعداد معدودی لنفوسیت‌، پلاسماسل و ائوزینوفیل است دیده می‌شود. همچنین در مراحل انتهایی تقریباً تمام فولیکول‌های تیروئیدی از بین رفته‌اند.

بافت فیبروز معمولاً از غده‌ی تیروئید فراتر رفته و به بافت‌ها و ارگان‌های اطراف نظیر نای، مری، غدد پاراتیروئید، بافت چربی اطراف گردن، عضلات، اعصاب و عروق گردنی دست‌‌اندازی می‌کند.

درمان تیروئیدیت ریدل

تیروئیدیت ریدل، معمولاً به آهستگی پیشرفت می‌کند و ممکن است پیشرفت آن به طور خود به خودی متوقف گردد و یا حتی پسرفت کند.

علت اصلی مرگ در این بیماری معمولاً ناشی از درگیری خود تیروئید نیست، بلکه به دلیل درگیری سایر ارگان‌ها مخصوصاً نای، برونش‌ها و ریه است.

هدف اصلی از درمان تیروئیدیت ریدل، برطرف کردن علائم کم‌کاری تیروئید و علائم ناشی از فیبروز ارگان‌های مختلف بدن است.

لووتیروکسین

جهت درمان کم‌کاری تیروئید باید از داروی لووتیروکسین استفاده کرد. هر چند که این دارو بر بزرگی تیروئيد (گواتر) یا فیبروز بافت‌های مختلف اثر نمی‌گذارد.

گلوکوکورتیکوئید‌ها

درمان با گلوکوکورتیکوئید‌ها (کورتون‌ها) مخصوصاً اگر در ابتدای بیماری انجام شود، با کاهش اندازه‌ی تیروئید و نرم‌شدن توده‌های گردنی در بعضی از بیماران همراه بوده است. جهت درمان معمولاً از پردنیزولون با دوز ۴۰ میلی‌گرم روزانه برای ۳ ماه استفاده می‌شود.

تاموکسیفن

استفاده از تاموکسیفن جهت درمان تیروئیدیت ریدل با موفقیت‌هایی همراه بوده است. تاموکسیفن می‌تواند باعث کاهش اندازه‌ی غده‌ی تیروئید در این بیماران شود. استفاده از تاموکسیفن با دوز ۲۰ میلی‌گرم روزانه برای ۸ ماه توصیه شده است.

مکانیسم اثر تاموکسیفن بر ریدل مشخص نیست.

ریتوکسیماب و مایکوفنولات موفتیل

از ریتوکسیماب و مایکوفنولات موفتیل جهت درمان فیبرواسکلروز ناشی از بیماری‌های سیستمیک استفاده می‌شود. تحقیقات نشان‌داده‌اند که این دارو‌ها می‌توانند باعث کاهش حجم تیروئید و کاهش اثرات فشاری ناشی از آن در بیماران مبتلا به تیروئیدیت ریدل شوند.

جراحی

جراحی یکی از مهم‌ترین درمان‌های این بیماری است. هدف از جراحی، برداشتن فشار از روی نای و مری می‌باشد.

پرتودرمانی (رادیوتراپی)

رادیوتراپی یا پرتودرمانی با دوز پایین در بیمارانی که به سایر روش‌های درمانی مقاوم‌اند استفاده می‌شود.

تیروئیدیت هاشیموتو (به انگلیسی : Hashimoto’s Thyroiditis) یک نوع تیروئیدیت مزمن بوده که باعث کم کاری دائمی تیروئید می شود. کم کاری تیروئید خودایمن ممکن است با گواتر همراه باشد. (بیماری هاشیموتو ، یا تیروئیدیت گواتری) یا در مراحل دیرتر بیماری، مقدار کمی از بافت تیروئید باقی بماند (تیروئیدیت آتروفیک).

تعریف کم کاری تیروئید تحت بالینی یا ساب کلینیکال چیست؟

از آنجا که روندهای خودایمن به تدریج سبب کاهش عملکرد تیروئید می شوند، بنابراین یک مرحله جبرانی وجود دارد که در طی آن، افزایش TSH، سطح هورمون های تیروئیدی را در حد طبیعی خود حفظ می کند. علی رغم اینکه بعضی از این بیماران علایم و نشانه های کم کاری تیرویید دارند، این حالت هیپوتیروئیدی تحت بالینی (Subclinical Hypothyroidism) گفته می شود.

تعریف کم کاری تیروئید آشکار چیست؟

در مرحله بعدی، سطح T4 به شدت کاهش پیدا می کند و میزان TSH افزایش بیشتری می یابد، همچنین علائم و نشانه های کم کاری تیروئید به سرعت آشکار می شوند. این مرحله را هیپوتیروئیدی آشکار یا بالینی (Clinical or Overt hypothyroidism) می نامند.

میزان شیوع تیروئیدیت هاشیموتو؛ هیپوتیروئیدی خودایمن

میزان بروز متوسط سالانه هیپوتیروئیدی خودایمن حدود ۴ از هر ۱۰۰۰ زن و یک مورد از هر ۱۰۰۰ مرد است. بنابراین بروز در خانم ها چهار برابر آقایان است. این بیماری در بعضی از جمعیت ها شیوع بیشتری دارد، از جمله ژاپنی ها، که احتمالا ناشی از عوامل ژنتیکی و مصرف مزمن رژیم های غذایی غنی از ید می باشد.

سن متوسط در هنگام تشخیص بیماری، ۶۰ سالگی است. میزان وقوع هیپوتیروئیدی آشکار با افزایش سن بیشتر می شود.

میزان خطر سالانه بروز هیپوتیروئیدی بالینی، هنگامی که هیپوتیروئیدی تحت بالینی با آنتی بادی های ضد TPO همراه باشد حدود ۴% است.

علت بیماری هاشیموتو چیست؟

در تیروئیدیت هاشیموتو، ارتشاح لنفوسیتی شدید در غده تیروئید همراه با تشکیل مراکز زایا، آتروفی فولیکول های تیروئید و متاپلازی اکسی فیل، فقدان کلوئید و فیبروز خفیف تا متوسط دیده می شود. در مواردی که غده تیروئید کوچک و آتروفی می شود، وسعت فیبروز بسیار بیشتر است، شدت ارتشاح لنفوسیتی کمتر است و فولیکول های تیروئید تقریبا به طور کامل از بین رفته اند.

احتمالا تیروئیدیت آتروفیک نمایانگر مرحله پایانی تیروئیدیت هاشیموتو است و خود، اختلال جداگانه ای نمی باشد.

همانند اکثر اختلالات خود ایمنی، علت ابتلا به هاشیموتو به وسیله مجموعه ای از عوامل ژنتیکی و محیطی تعیین می شود، و احتمال بروز هیپوتیروئیدی خودایمنی یا بیماری گریوز در میان خواهر و برادران افراد مبتلا افزایش پیدا می کند.

بالغ بر ۲۰ درصد مبتلایان به هیپوتیروئیدی خودایمنی دارای آنتی بادی های ضد TSH-R (گیرنده های TSH) هستند. که برخلاف TSI (آنتی بادی های تحریک کننده)، گیرنده را تحریک نمی کنند ولی از اتصال TSH جلوگیری می کنند و باعث کم کاری تیروئید می شوند.

عبور این آنتی بادی ها از جفت می تواند هیپوتیروئیدی گذرای نوزادی ایجاد کند.

در موارد نادری این بیماران دارای مخلوطی از آنتی بادی های مسدود کننده TSH-R و TSI هستند و بر حسب اینکه کدامیک از این آنتی بادی ها فراوانتر باشند عملکرد تیروئید بین هیپرتیروئیدی (پرکاری تیروئید) یا هیپوتیروئیدی (کم کاری تیروئید) در نوسان خواهد بود.

همراهی تیروئیدیت هاشیموتو با سایر بیماری های خودایمنی

از آنجایی که در بیماری های خودایمنی، سیستم ایمنی اختلال دارد، بنابراین افراد ممکن است همزمان به بیماری های خودایمنی متعددی دچار شوند. تیروئیدیت هاشیموتو ممکن است با دیابت نوع ۱، بیماری ام اس (MS)، ویتیلیگو، درماتیت هرپتی فرم، سلیاک، آنمی پرنیشیوز و سایر بیماری های خودایمنی همراهی داشته باشد و فرد همزمان به چند بیماری مبتلا باشد.

سرطان مری یا کانسر مری (به انگلیسی: Esophageal Cancer) یکی از بدخیم ترین و کشنده ترین سرطان های دستگاه گوارش است که بیماران را با مشکلات زیادی رو به رو می کند و درمان سرطان مری نیز بصورت ترکیبی از جراحی، آندوسکوپی، شیمی درمانی و رادیوتراپی (پرتودرمان – اشعه درمانی) بوده که فوق العاده دشوار است.

شیوع کانسرمری چقدر است؟

سرطان مری یک بدخیمی شایع و کشنده بوده که شیوع آن روبه افزایش است. تقریبا تمامی سرطان های مری،
کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) یا آدنوکارسینوم هستند که دارای علائم یکسان بوده، ولی عوامل مسبب آنها با یکدیگر متفاوت هستند.

در سرتاسر جهان، کارسینوم سلول سنگفرشی مری شایع تر بوده، و میزان بروز آن به شدت برحسب موقعیت جغرافیایی افزایش می یابد، به نحوی که در منطقه ای که از غرب، از ساحل جنوبی دریای خزر آغاز و به شرق تا شمال چین گسترش می یابد، شایع است (مشتمل بر بخش هایی از ایران، آسیای میانه، افغانستان، سیبری و مغولستان)؛ افزایش خطر ابتلا به صورت خانوادگی در مناطق دارای بروز بالا مشاهده می شود؛ با این حال ارتباط ژنی با این بیماری هنوز مشخص نشده است.

در مناطق پراکنده ای همچون فنلاند، ایسلند، کوراسائو، جنوب شرقی آفریقا و شمال غربی فرانسه نیز مناطق با شیوع بالا دیده می شود. در آمریکای شمالی و اروپای غربی، این سرطان در سیاه پوستان شایع تر از سفیدپوستان است. این بیماری مردان شایع تر از زنان می باشد، شیوع سرطان مری در جوانان کم است و سن ابتلا به سرطان مری عمدتا پس از ۵۰ سالگی می باشد و به نظر می رسد در جوامعی با وضعیت اقتصادی – اجتماعی نامناسب تر شایع تر است. چنین سرطان هایی معمولا دربخش های گردنی و سینهای مری ایجاد می شوند.

علت سرطان مری چیست؟

عوامل متعددی در ایجاد سرطان های سلول سنگفرشی مری دخیل هستند. در ایالات متحده، علت ایجاد چنین سرطان هایی عمدتا با مصرف بیش از حد الکل و سیگار مرتبط است.

خطر ابتلا به بیماری با افزایش مصرف میزان تنباکو شامل سیگار و قلیان، یا الکل افزایش می یابد. موارد ابتلا به سرطان مری در مصرف ویسکی بیش از مصرف شراب یا آبجو بوده است.

عوامل موثر در ابتلا به سرطان سلول سنگفرشی مری

همچنین کانسر مری با مصرف نیتریت ها (که در نگهدارنده های مواذ غذایی نظیر سوسیس و کالباس وجود دارد)، موادمخدر، سموم قارچی در سبزیجات ترشی شده (ترشیجات) و آسیب مخاطی حاصل از مصرف درازمدت چای بسیار داغ، مواد قلیایی، تنگی های ناشی از پرتوتابی (رادیوتراپی) و آشالازی مزمن مرتبط است. وجود یک پرده مری همراه با گلوسیت و کمبود آهن (سندرم پلامر وینسون یا پترسون کلی؛ Plummer-Vinson یا Paterson-Kelly ) و هیپرکراتوز مادرزادی و تشکیل فرورفتگیهایی در پوست کف دست و پا (یعنی tylosis palmaris et plantaris) و همینطور کمبودهای غذایی روی، سلنیوم، و ویتامین A باعث افزایش احتمال سرطان سلول سنگفرشی مری می گردد.

خطر ابتلا به سرطان مری در افرادی که به سرطان های سر و گردن مبتلا هستند، افزایش می یابد. به دلایل ناشناخته، میزان بروز سرطان مری سلول سنگفرشی در ایالات متحده در سیاه پوستان و سفید پوستان در ۴۰ سال اخیر کاهش یافته، در حالی که میزان آدنوکارسینوم (به ویژه در مردان سفید پوست) ۷ برابر افزایش یافته و در مردان ۶ برابر زنان است.

با وجود آنکه تا همین ۵۰-۴۰ سال گذشته، سرطان های سلول سنگفرشی اکثریت عمده سرطانهای مری را در ایالات متحده تشکیل می دادند، ولی امروزه بیش از ۷۵ درصد از تومورهای مری، از نوع آدنوکارسینوم هستند، و میزان بروز این نوع سرطان مری همچنان به سرعت در حال افزایش است. پژوهشگران هم اکنون مشغول بررسی علت این افزایش هستند.

عوامل مرتبط با کارسینوم سلول سنگ فرشی مری (SCC مری):

• الکل.
• دخانیات.
• مواد مخدر.
• آشالازی مزمن.
• چای داغ.
• عوامل ژنتیکی.
• نیترات ها و نیتریت ها.
• سموم قارچی.

علت ایجاد آدنوکارسینوم مری چیست؟

پژوهشگران دریافته اند که چند ارتباط سبب شناختی قوی، موجب ایجاد آدنوکارسینوم مری می شوند. این تومورها در انتهای مری در حضور ریفلاکس معده به مری بصورت مزمن و اغلب در حضور مری بارت تشکیل می شوند و در افراد چاق شایع ترند.

آدنوکارسینوم ها در میان اپی تلیوم استوانه ای دیس پلاستیک در انتهای مری ظاهر می شوند. علائم این نوع از سرطان مری مشابه سرطان آدنوکارسینوم معده است، هرچند ارتباطی با عفونت هلیکوباکتر پیلوری (میکروب معده) ندارند.

عوامل مرتبط با آدنوکارسینوم مری:

• ریفلاکس مزمن معده به مری.
• چاقی.
• مری بارت.
• جنس مذکر.
• مصرف سیگار.

علائم سرطان مری

در حدود ۵٪ از سرطان های مری در فوقانی (مری گردنی)، ٪۲۰ در میانی و ۷۵٪ در تحتانی ایجاد می شوند. کارسینومهای سلول سنگفرشی و آدنوکارسینومهای مری را نمی توان به کمک رادیوگرافی یا آندوسکوپی افتراق داد.
در گروه بزرگی از این بیماران، دیسفاژی پیشرونده و کاهش وزن در کوتاه مدت، علائم اولیه محسوب می شوند.

معمولا اختلال در بلع یا دیسفاژی در سرطان مری ابتدا نسبت به مواد جامد بوده، اما به تدریج به سمت مواد نیمه جامد و مایعات پیشرفت می کند.

در زمان بروز این علائم، بدخیمی غیرقابل درمان است، زیرا دشواری در بلع هنگامی روی می دهد که حداقل ۶۰٪ از محیط مری توسط سلولهای سرطانی درگیر شده باشد.

دیسفاژی ممکن است با بلع دردناک (اودینوفاژی)، انتشار درد به پشت و یا قفسه سینه، رگورژیتاسیون یا استفراغ و پنومونی ناشی از آسپیراسیون همراه باشد.

شایع ترین محل های انتشار سرطان مری عبارتند از:

غدد لنفاوی مجاور و فوق ترقوه ای (supraclavicular)، کبد، ریه ها، پرده جنب، و استخوان.

در این بیماران ممکن است فیستول نای به مری ایجاد شوند که عمدتا در موارد ابتلا به تومورهای بخش فوقانی و میانی مری قرار دارند. همانند سایر کارسینوم های سلول سنگفرشی، افزایش کلسیم خون (هیپرکلسمی) ممکن است در غیاب متاستازهای استخوانی ایجاد شود که احتمالا ناشی از پپتید وابسته به پاراتورمون می باشد که توسط سلولهای تومور ترشح می گردد.

راه های تشخیص سرطان مری چه هستند؟

تشخیص سرطان مری معمولا در مراحل آخر بیماری انجام می شود. هرچند تلاش در جهت غربالگری با آندوسکوپی و سیتولوژی در بیماران دچار مری بارت به عنوان ابزاری برای ردیابی دیسپلازی درجه بالا مؤثر بوده است اما تا به حال تأثیری در کاهش احتمال مرگ در بیماران مبتلا به سرطان مری و مخصوص آدنوکارسینوم مری نداشته است.

در تمامی بیماران مشکوک به سرطان مری برای مشاهده تومور و به دست آوردن نمونه بافتی جهت تأیید تشخیص، باید ازوفاگوسکوپی (آندوسکوپی) انجام شود. از آنجایی که در بیماران در معرض خطر کارسینوم سلول سنگفرشی مری (یعنی سیگاریها و معتادین به الکل خطر سرطانهای ریه و سروگردن نیز بالاست در نیتجه باید حتما معاینه حنجره، نای و برونش ها صورت گیرد

همچنین معاینه کامل معده با آندوسکوپ نیز الزامی است. میزان انتشار تومور مری به قفسه سینه و غدد لنفاوی دور آئورت باید به کمک CT اسکن قفسه سینه و شکم و اولتراسوند آندوسکوپیک (EUS) بررسی شود. اسکن PET، برای ارزیابی وجود بیماری متاستاتیک دوردست مفید بوده، و لذا می تواند اطلاعات دقیقی درباره انتشار تومور به غدد لنفاوی قفسه سینه یا مدیاستن فراهم کند، که می تواند در تعیین میدان های پرتودرمانی مفید باشد.

به نظر می رسد چنین اسکن هایی، چنانچه به صورت متوالی انجام گیرند، می توانند روشی برای ارزیابی زودهنگام قابلیت پاسخ دهی به شیمی درمانی قبل از عمل جراحی را فراهم آورند.

پیش آگهی و طول عمر بیماران مبتلا به سرطان مری چقدر است؟

اول از همه باید بگوییم که طول عمر دست خداست و اطلاعاتی که در ادامه در یافت می کنید صرفا حاصل جمع آوری داده ها طی چند سال است و قطعی نیست.

• سرطان مری کشنده است و پیش آگهی بیماران مبتلا به این بیماری ضعیف است و تنها حدود ۱۰ درصد از بیماران ۵ سال پس از تشخیص زنده می مانند (یعنی ۹۰ درصد بیماران، قبل از ۵ سال فوت می کنند).
• در حدود ۲۰٪ از بیمارانی که پس از جراحی زنده می مانند، تا ۵ سال پس از آن زنده خواهند ماند.

راه های درمان سرطان مری

هدف از درمان سرطان مری، کنترل علائم است.

درمان با عمل جراحی باز و آندوسکوپی

در آوردن تمامی تومور تنها در ۴۵٪ از بیماران امکان پذیر است و در اکثر موارد، بقایایی از سلولهای تومور در لبه های محل جراحی باقی می مانند. امروزه جراحان باتجربه قفسه سینه بیشتر از خارج کردن مری از طریق قفسه سینه استفاده می کنند.

خارج کردن آدنوکارسینوم یا سرطان سلول سنگفرشی سطحی از طریق آندوسکوپ، در حال بررسی است، ولی تاکنون مشخص نشده است که احتمال بقای ناشی از آن، مشابه احتمال بقای حاصل از روشهای جراحی متداول باشد. به همین ترتیب، تأثیر تخریب ضایعات در ناحیه مری بارت بر روی کاهش مرگ و میر بعدی ناشی از کارسینوم مری، نامشخص است.

برخی متخصصان، از عمل جراحی فوندوپلیکاسیون (یعنی برداشتن محل اتصال معده به مری) به عنوان روشی برای پیشگیری از ایجاد سرطان مری در بیماران دارای مری بارت حمایت کرده اند.

درمان با داروهای شیمی درمانی و رادیوتراپی

ارزیابی داروهای شیمی درمانی در سرطان مری میسر نبوده است. با این حال، کاهش قابل توجه ابعاد تومور در ۱۵ تا ۲۵ درصد از بیماران پس از درمان تک دارویی و ۳۰ تا ۶۰ درصد از بیماران پس از درمان چند دارویی (از جمله سیس پلاتین) گزارش شده است.

در زیر مجموعه کوچکی از بیماران که تومورهای شان، ژن HER2 / neu را بیش از حد بیان می کند، به نظر می رسد که نوعی آنتی بادی تک دودمانی (داروهای مونوکلونال) به نام تراستوزوماب (هرسپتین) احتمال موفقیت را به ویژه در بیماران دچار ضایعات معده – مری، بیش از پیش افزایش دهد.

به نظر می رسد استفاده از نوعی داروی ضد رگ زایی در سرطان مری به نام بواسیزوماب (آوستین)، تنها ارزش محدودی در درمان سرطان مری داشته باشد.

ترکیب شیمی درمانی و رادیوتراپی به عنوان روش درمانی اولیه در سرطان مری، خواه به تنهایی یا همراه با جراحی مری به دنبال آن ها ممکن است مؤثر باشد. شیمی درمانی همراه با پرتودرمانی یا اشعه درمانی، طول عمر بیماران را بیش از پرتودرمانی به تنهایی افزایش می دهد.

مطالعات نشان داده اند که استفاده از شیمی درمانی و پرتودرمانی (پیش از جراحی) و سپس خارج ساختن مری به کمک جراحی، نتایج بهتری در افزایش طول عمر بیماران داشته اند و برخی گزارش ها حاکی از آن هستند که در صورت کاهش قابل ملاحظه حجم تومور پس از شیمی درمانی و پرتودرمانی، انجام جراحی فایده بیشتری برای بیمار نخواهد داشت.

راه های درمانی تسکین دهنده سرطان مری لاعلاج

در مورد بیماران مبتلا به سرطان مری غیر قابل درمان با جراحی، هدف درمان، کاهش دیسفاژی، سوء تغذیه و درمان فیستولهای نای – مری است.

روشهای درمانی تسکین دهنده سرطان مری عبارت اند از:

• گشادکردن مکرر مری به کمک آندوسکوپ.
• ایجاد یک گاستروستومی یا ژژونوستومی به کمک جراحی برای رساندن مایع و غذا به بیمار.
• قرار دادن یک استنت فلزی قابل اتساع به کمک آندوسکوپ برای بای پس کردن تومور.
• پرتودرمانی یا رادیوتراپی.

عوارض و مرگ و میر بعد از جراحی سرطان مری

چنین اعمال جراحی با میزان مرگ و میر پس از عمل حدود ۵ درصد مواجه است که علت آن، فیستولهای محل آناستوموز، آبسه های زیر دیافراگم و عوارض قلبی – تنفسی می باشد. اگرچه اختلاف نظر درباره فواید خارج ساختن تومور از طریق قفسه سینه در مقایسه با فواید خارج ساختن آن از طریق هیاتوس، همچنان ادامه دارد.

سندرم پوئمز (POEMS Syndrome) به مجموعه از پلی نوروپاتی، ارگانومگالی، اندوکرینوپاتی، پروتئین ام یا پاراپروتئین (m protein) و ضایعات پوستی می باشد (از حروف اول این کلمات واژه POEMS به دست می آید). در ادامه به بررسی علائم، تشخیص و درمان نشانگان پوئمز می پردازیم.

تشخیص سندرم POEMS

معیارهای تشخیصی

معیارهای تشخیصی سندرم پوئمز (POEMS) شامل موارد زیر هستند (هر ۴ مورد باید وجود داشته باشد):

1. پلی نوروپاتی (polyneuropathy).
2. اختلال پرولیفراتیو پلاسماسل مونوکلونال.
3. هریک از موارد زیر:
   1. ضایعات استخوانی اسکلروتیک؛ بیماری کستلمن یا کستلمن (Castleman Disease).
   2. افزایش حجم خارج عروقی (ادم، پلورال افیوژن یا آسیت).
   3. افزایش فاکتور رشد اندوتلیوم عروقی (VEGF).
4. هریک از موارد زیر:
   1. ارگانومگالی (بزرگی کبد (هپاتومگالی)، بزرگی طحال (اسپلنومگالی)، لنفادنوپاتی).
   2. اختلال غدد درون ریز (آندوکرینوپاتی) شامل درگیری آدرنال، تیروئید ، هیپوفیز، گناد، پاراتیروئید و پانکراس.
   3. تغییرات پوستی (تیره شدن پوست یا هیپرپیگمنتاسیون، هیپرتریکوز، همانژیوم گلومرولوئید (glomeruloid hemangioma)، پرخونی، آکروسیانوز، گرگرفتگی، ناخن های سفید).
   4. ادم پاپی چشم (papilledema).
   5. افزایش پلاکت ها یا ترومبوسیتوز و یا افزایش گلبول های قرمز (RBC) یا پلی سیتمی.

علائم سندرم پوئمز (POEMS Syndrome)

بیماران معمولا دچار پلی نوروپاتی حسی و حرکتی شدید و پیشرونده همراه با ضایعات اسکلروتیک استخوانی ناشی از میلوم هستند. پلی نوروپاتی تقریبا در ۱٫۴ درصد از میلوم ها رخ می دهد، اما سندرم POEMS تنها زیرگروه نادری از این دسته بیماری ها به شمار می رود.

در این سندرم برخلاف مالتیپل میلوما، بزرگی کبد (Hepatomegaly – هپاتومگالی) و لنفادنوپاتی در دوسوم بیماران رخ می دهد و بزرگی طحال (اسپلنومگالی) در یک سوم موارد دیده می شود. لنفادنوپاتی در نشانگان پوئمز، از لحاظ بافت شناسی مشابه بیماری کستلمن (Castleman) است.

بیماری غدد درون ریز (آندوکرینوپاتی)

علائم بیماری غدد درون ریز شامل آمنوره در زنان و ناتوانی جنسی و بزرگی پستان ها (ژنیکوماستی) در مردان می باشند. افزایش پرولاکتین سرم، به دلیل از دست رفتن کنترل مهاری طبیعی هیپوتالاموس ممکن است با سایر علائم دستگاه عصبی مرکزی مثل ادم پاپی چشم و افزایش پروتئین و فشار مایع مغزی نخاعی همراه باشد.

دیابت قندی (دیابت شیرین) نوع ۲ در نزدیک به یک سوم بیماران رخ می دهد. گاهی اوقات کم کاری تیروئید و نارسایی آدرنال وجود دارد

تغییرات پوستی

تغییرات پوستی در سندرم POEMS متنوع بوده و شامل افزایش رنگدانه پوستی (هیپرپیگمنتاسیون)، پرمویی (هیپرتریکوز)، ضخیم شدن پوست و چماقی شدن انگشتان (کلابینگ) می باشند.

سایر علائم این سندرم عبارت اند از:

• ادم محیطی.
• آسیت (ascites).
• تراوش جنبی ریه یا پلورال افیوژن (pleural effusion).
• تب.
• افزایش تعداد پلاکت ها یا ترومبوسیتوز.

تمام اجزای سندرم POEMS ممکن است در ابتدا وجود نداشته باشند.

علت سندرم POEMS چیست؟

آسیب زایی و بیماری زایی

علت نشانگان پوئمز نامشخص است، اما افزایش سطح در گردش سیتوکین های پیش برنده التهاب یعنی IL-1 و IL-6 و VEGF و TNF به اثبات رسیده است. سطوح سیتوکین مهاری TGF بتا، کمتر از حد انتظار است. امکان رفع سایر علائم پس از درمان میلوم وجود دارد.

درمان سندرم پوئمز (POEMS)

نشانگان پوئمز چگونه درمان می شود؟

بیماران اغلب مشابه میلوم درمان می شوند. درمان سندرم POEMS با پلاسمافرز فایده ای ندارد. بیمارانی که با ضایعات اسکلروتیک استخوان منفرد مراجعه می کنند ممکن است پس از درمان موضعی پلاسماسیتوم با پرتودرمانی علایم نوروپاتیشان رفع شود.

همانند درمان مولتیپل میلوما، داروهای جدید و درمان با دوز بالا به همراه پیوند سلول ریشه ای اتولوگ در بیمارانی خاص انجام شده و با بقای عاری از پیشرفت طولانی مدت همراه بوده است.

بیماری بهجت (Behcet’s Disease) که با نام سندرم بهجت (Behcet’s Syndrome) نیز شناخته می شود، نوعی بیماری التهابی و واسکولیت است که با آفت دهان و زخم تناسلی، بیماری چشم، علائم نورولوژیک و ضایعات پوستی متعدد خود را نشان می دهد. در ادامه به بررسی علت بیماری بهجت، علائم، تشخیص و درمان این بیماری و نیز نشانه های التهاب چشم و روماتیسم می پردازیم و به این سوال پاسخ می دهیم که آیا بیماری بهجت کشنده و واگیردار است؟

علت بیماری بهجت چیست؟

علت بیماری به خوبی مشخص نشده است. بهجت یک بیماری التهابی خودایمنی یا اتوایمیون بوده که عوامل محیطی و ژنتیکی در ایجاد آن نقش دارند.

ژن های مختلفی شناخته شده اند که با این بیماری در ارتباط اند. پزشکان معتقدند عوامل محرک محیطی نظیر عفونت های ویروسی یا باکتریایی از جمله علت بیماری بهجت بوده و باعث تحریک ایجاد این بیماری در افرادی می شود که از نظر ژنتیکی مستعد هستند.

مکانیسم های اصلی که باعث ایجاد این بیماری می شوند عبارتند از:

• استعداد ژنتیکی به ابتلا به این بیماری در اثر وجود ژن های مربوط به HLA های خاص و ژن های non-HLA
• واکنش میزبان به عفونت های باکتریایی
• وجود سایتوکاین های اختصاصی و سلول های خونساز در افراد مستعد ابتلا به این بیماری
• وجود کمپلکس های ایمنی و آنتی بادی های اختصاصی
• فعال شدن سلول های اندوتلیال عروقی و افزایش انعقاد پذیری

برخورد با عوامل محیطی مختلف از جمله برخی باکتری ها و ویروس ها و موادی نظیر فلزات سنگین در افرادی که از نظر ژنتیکی مستعد ابتلا به بیماری بهجت هستند باعث ایجاد واکنش های ایمنی شده و علائم بیماری را در این افراد ایجاد می کند.

عوامل خطر ابتلا به بیماری بهجت

عواملی که باعث افزایش شانس ابتلا به سندرم بهجت می شوند عبارتند از:

سن ابتلا

بیشترین شیوع بیماری در سن 20 تا 40 سالگی است. البته ممکن است افراد جوان تر یا مسن تر را نیز درگیر کند. در مواردی که سابقه خانوادگی ابتلا به این بیماری وجود دارد، ممکن است سایر اعضای خانواده در سنین پایین تری درگیر شوند.

محل زندگی

این بیماری در کشورهایی که در مسیر جاده ابریشم قرار دارند شایع تر است. بیشترین شیوع در کشور ترکیه است و سپس در سایر کشورها نظیر ایران، ژاپن، عربستان سعودی، چین و کره شیوع بالاتری دارد. بطور کلی از شرق آسیا تا مدیترانه و خاورمیانه در مسیر جاده ابریشم می توان بیماری بهجت را مشاهده کرد.

جنسیت : تفاوت در زن و مرد

این بیماری در شرق مدیترانه در مردان شایع تر است اما در اروپا در زنان شیوع بیشتری دارد. از طرفی معمولا علائم بیماری بهجت در مردان شدیدتر از زنان است و التهاب چشم و علائم نورولوژیک شایع تر هستند.

عوامل ژنتیکی

ژن های متنوعی در ابتلا به این بیماری شناسایی شدند و اساسا یک بیماری پلی ژنیک است.

ژن های HLA

خطر ابتلا به سندرم بهجت با بعضی از انواع HLA از جمله HLA-B51 در ارتباط است. در مطالعات مختلفی که تاکنون انجام شده اند، نشان داده شده است که کسانی که دارای ژن HLA-B51/B5 هستند بیشتر از سایرین در معرض خطر ابتلا به این بیماری می باشند.

وجود HLA-B49 و HLA-A03 با کاهش خطر ابتلا به بیماری همراه هستند و اثر محافظتی دارند.

ژن های non-HLA

ژن های غیر HLA نیز می توانند در ایجاد بیماری نقش داشته باشند. از جمله این ژن ها می توان به پلی مورفیسم ژنی ICAM-1 (مولکول چسبنده داخل سلولی)، ژن نیتریک اکسید سنتاز اندوتلیالی، ژن های TNF، فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF)، سیتوکروم P450، اینترلوکین 10 و 23 اشاره کرد.

علائم بیماری بهجت

علائم بیماری در افراد مختلف، متفاوت است. گاهی علائم خود به خود از بین می روند و مدتی بعد دوباره عود می کنند. همچنین با افزایش سن علائم بیماری کاهش می یابند.

زخم و آفت دهان

شایع ترین علامت بیماری بهجت، زخم دردناک دهانی مکرر شبیه آفت دهان است. این زخم ها هم از نظر ظاهری و هم از نظر پاتولوژی شبیه آفت های دهانی معمول هستند.

این زخم ها بسیار دردناک هستند و حتی می توانند باعث محدودیت در غذا خوردن شوند. آفت دهان معمولا گرد یا دایره ای شکل است و اندازه ای از چند میلی متر تا 2 سانتی متر می تواند داشته باشد. قاعده آن سفید تا زرد رنگ بوده و کمی فرورفته است و حاشیه مشخص و قرمز و ملتهب دارد.

زخم دهان در بهجت پس از یک تا سه هفته خود به خود بهبود پیدا می کند اما به توجه به عود مکرر آن ممکن است بیمار دائما این زخم ها در دهان خود داشته باشد.

آفت دهانی معمولا اولین علامت شروع بیماری است و آخرین علامتی است که پس از بهبود بیماری از بین می رود. بعد از 20 سالگی، شیوع آن کاهش پیدا می کند.

زخم و ضایعات تناسلی یا ژنیتال

زخم یا آفت تناسلی یکی از علائم اختصاصی بیماری بهجت می باشد که در 75 درصد از کسانی که به سندرم بهجت مبتلا می شوند ایجاد می شود.

آفت تناسلی نیز مشابه آفت دهان بوده و معمولا دردناک است. این زخم ها بیشتر برروی کیسه بیضه در آقایان و فرج تناسلی (Vulva) در زنان ایجاد می شوند.

میزان عود این زخم ها از زخم های دهانی کمتر است و ممکن است در موارد نادری باعث ایجاد اسکار در ناحیه تناسلی شوند.

اپیدیدیمیت (التهاب اپیدیدیم) ، سالپنژیت (التهاب لوله فالوپ) و واریکوسل نیز ممکن است از علائم این بیماری باشند هرچند که بسیار نادر هستند.

ضایعات پوستی

مشکلات پوستی در حدود 75 درصد از مبتلایان به بیماری بهجت ایجاد می شوند. ضایعات پوستی در این بیماران اشکال و انواع متنوعی دارند و ممکن است بصورت آکنه بدن، ضایعات پاپولو وزیکولو پوسچولار، پیودرما گانگرانوزوم، اریتم مولتی فرم، ترومبوفلبیت سطحی، اریتم ندوزوم، سودوفولیکولیت، ندول و … خود را نشان دهند.

التهاب چشم

درگیری چشم در بیماری بهجت در 25 تا 75 درصد از بیماران ایجاد می شود و درصورتی که درمان نشود اغلب منجر به نابینایی می گردد. شیوع التهاب چشم در مردان بیشتر از زنان است و حدود 75 تا 80 درصد دچار درگیری چشم می شوند و حتی با وجود درمان نیز ممکن است دچار عوارض چشمی شوند.

• یووئیت (Uveitis) مهم ترین عارضه چشم در این بیماران است. یووئیت بصورت دوره ای و معمولا دوطرفه و پان یووئیت است و ممکن است بین هر دوره از عود کمی بهبود یابد اما کاملا از بین نرود. یووئیت قدامی به تنهایی در بیماران بهجت شایع نیست.
• هیپوپیون (Hypopyon) یک یووئیت قدامی شدید است که با وجود چرک در اتاقک قدامی چشم مشخص می شود و در حدود 20 درصد از مبتلایان به سندرم بهجت را درگیر می کند. بسیاری از بیمارانی که هیپوپیون دارند معمولا مبتلا به واسکولیت شبکیه هم هستند.
• یووئیت خلفی، واسکولیت شبکیه، انسداد عروقی و التهاب عصب بینایی یا نوریت اپتیک نیازمند درمان با داروهای سرکوب کننده ایمنی هستند و درصورت درمان نامناسب یا عدم درمان ممکن است باعث نابینایی برگشت ناپذیر در بیماران مبتلا به بیماری بهجت شوند.
• سایر بیماری های چشمی نظیر واسکولاریزاسیون شبکیه، کاتاراکت یا آب مروارید، ادم ماکولا، گلوکوم یا آب سیاه و زخم های ملتحه در حدود 3 درصد از بیماران ایجاد می شود.

علائم نورولوژیک و عصبی

علائم عصبی در کمتر از 10 درصد از بیماران ایجاد می شوند و در مردان شایع تر از زنان هستند. این علائم بطور کلی به دو دسته پارانشیمی و غیرپارانشیمی تقسیم می شوند.

درگیری پارانشیمی مغز

بیماری پارانشیمی مغز به دنبال بیماری بهجت به چند زیر دسته از جمله بیماری ساقه مغز، مولتی فوکال یا منتشر، میلوپاتی، انسفالوپاتی، تشنج، همی پارزی، تشنج، دیسفاژی و اختلالات روانی از جمله سایکوز و اختلالات شناختی تقسیم می شود.

درگیری غیر پارانشیمی مغز

شامل ترومبوز عروق مغزی، سودوتومور سربری، سندرم مننژیال حاد، سکته مغزی به دنبال آنوریسم یا دایسکشن شریان مغزی این موارد می توانند با علائمی نظیر سردرد و کاهش سطح هوشیاری همراه باشند.

درگیری عروقی و واسکولیت

بسیاری از علائم بیماری بهجت به دلیل التهاب عروق یا واسکولیت ایجاد می شوند. بنابراین واسکولیت به عنوان علت زمینه ای ایجاد این بیماری مطرح می شود. این بیماری می تواند ورید و شریان را با هر اندازه ای درگیر کند.

در صورت درگیری شریان ریوی و ایجاد آنوریسم در شریان ریوی در بیماری بهجت میزان مرگ و میر تا 25 درصد بالا می رود و بنابراین تشخیص زودهنگام بیماری اهمیت زیادی دارد.

واسکولیت در مردان شایع تر از زنان است و در نیمی از موارد ورید های سطحی را درگیر می کند. التهاب شریان ها در بیماری بهجت شایع نیست اما درصورت ابتلا باعث ایجاد آنوریسم، خونریزی و تنگی در سطح شریانی می شود.

پیشرفت و عود بیماری عروقی شایع است و بنابراین درمان با داروهای سرکوب کننده ایمنی باید یه سرعت آغاز گردد. همچنین گاهی نیاز به جراحی عروق است.

آرتریت یا التهاب مفاصل

نیمی از بیماران در زمان عود بیماری بهجت دچار التهاب مفاصل یا آرتریت می شوند که معمولا بصورت غیراروزیو، قرینه و بدون دفورمیتی و بدشکلی مفاصل است.

معمولا مفاصل متوسط تا بزرگ نظیر زانو، مچ پا و مچ دست درگیر می شوند. در نمونه مایع سینوویال شواهد التهاب وجود دارد.

در بسیاری از بیماران آرتریت بصورت متناوب بوده و هر بار در حدود 1 تا 3 هفته ادامه پیدا می کند و سپس بهبود می یابد.

درگیری گوارشی

علائم بیماری گوارشی در بهجت شامل دردشکم، اسهال، پارگی روده، زخم و خونریزی گوارشی می شود. علائم این بیماری مشابه بیماری های التهابی روده (IBD) است و افتراق این دو از یکدیگر دشوار است.

چه زمانی باید به پزشک مراجعه کنیم؟

از آنجایی که علت بیماری بهجت به خوبی مشخص نیست، در صورت وجود هرگونه علامت و نشانه غیرطبیعی باید با پزشک مشورت شود. علائم بیماری به هیچ وجه اختصاصی نیستند و بیماری می تواند خودش را به هر شکلی نشان دهد.

درمان بیماری بهجت

درمان بیماری بهجت بسیار مهم است زیرا این بیماری اختلالی است که چندین دستگاه بدن را مبتلا و با زخم های راجعه دهانی و تناسلی ( آفت تناسلی و دهانی ) و نیز درگیری چشمی بروز می کند. التهاب چشم در بیماری بهجت بسیار معروف است. در ادامه به بررسی درمان بیماری بهجت می پردازیم و به این سوال پاسخ می دهیم که آیا بیماری بهجت واگیر دار است؟ آیا بیماری بهجت کشنده است؟ آیا بیماری بهجت درمانی در طب سنتی یا طب سوزنی دارد یا خیر.

این بیماری در منطقه خاورمیانه مخصوصا ایران و ترکیه بسیار شایع است و بطور کلی در کشورهایی که در مسیر جاده ابریشم قرار داشته اند شیوع زیادی دارد.

زنان و مردان به یک نسبت درگیر می شوند اما درگیری چشمی در مردان شدیدتر از زنان است. سیاه پوستان به ندرت گرفتاری بیماری بهجت می شوند.

درمان صحیح بیماری یا سندرم بهجت

بیماری بهجت یک بیماری خودایمن یا اتوایمیون است و فاکتورهای ژنتیکی نقشی اساسی در ایجاد آن دارند اما باید بدانید که این بیماری واگیردار نیست . همچنین بیماری بهجت کشنده نیست البته در صورتی که به درستی درمان شود. بدترین عارضه بیماری بهجت، التهاب چشم و به دنبال آن نابینایی است.

شدت بیماری با گذشت زمان کاهش می یابد. به جز در بیماران مبتلا به سندرم بهجت CNS و بیماری عروق اصلی، به نظر می رسد امید به زندگی طبیعی باشد و تنها عارضه وخیم بیماری بهجت کوری یا نابینایی است.

درمان بیماری بهجت با دارو

درگیری غشای موکوسی دهان، ممکن است به گلوکوکورتیکوئید (استرویید یا همان کورتون) موضعی به شکل دهان شویه یا خمیر ( Paste ) پاسخ دهد. در موارد شدیدتر تالیدومید ( ۱۰۰ میلی گرم در روز) موثر است.

ترومبوفلبیت ( التهاب ورید ها و ایجاد ترومبوز در آنها ) با آسپرین ( ۳۲۵ میلی گرم) درمان می شود.

کلشی سین می تواند در تظاهرات مخاطی – پوستی و آرتریت بهجت مفید باشد.

یووئیت ( التهاب چشم ) و اختلالات نورولوژیک بهجت نیازمند درمان بیماری بهجت با گلوکوکورتیکوئید یا کورتون ( پردنیزون ، ۱ میلی گرم / کیلوگرم در روز ) و آزاتیوپرین ( ۲ تا ۳ میلی گرم / کیلوگرم در روز ) هستند.

سیکلوسپورین ( ۵ میلی گرم / کیلوگرم )، به تنهایی یا همراه با آزاتیوپرین، برای یووئیت ( التهاب چشم بهجت ) تهدیدکننده ی بینایی در درمان بیماری بهجت مورد استفاده قرار گرفته است.

درمان های ضد TNF در پان یووئیت مقاوم به داروهای سرکوبگر ایمنی توصیه می شود. تجویر این درمان، حدت بینایی را در بیش از دو سوم بیماران بهبود می بخشد.

درمان بیماری بهجت در طب سنتی ، گیاهی یا طب سوزنی

سوالات بسیاری درباره ی استفاده از طب سنتی یا طب سوزنی یا داروهای گیاهی برای درمان بیماری بهجت از پزشکان می شود. پاسخ این سوال صراحتا خیر است! اگر بینایی تان و سلامتی تان برایتان مهم است به هیچ وجه این درمان های غیر واقعی را جایگزین درمان اصلی بیماری نکنید ! در بسیاری از موارد استفاده از این درمان ها باعث پیشرفت بیماری و در نهایت کوری شده و زندگی فرد را نابود کرده است.